| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г, «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.
В продолжение темы: выводы и основные практические вопросы, из разряда риторических:
1. Начиная с последнего пункта в предыдущей статье – этиология РС неясна, а попытки привлечь в этом плане или «завиноватить» вирус кори, вирус герпеса, опоясывающего лишая, РС или респираторно-синцитиальный вирус, возбудитель мононуклеоза (из вышеупомянутых научных работ) и далее; никак не срабатывают – нет эпидемиологической корреляции. Соответственно, этиотропная или превентивная терапия РС, хотя бы по типу вакцинации, по-прежнему невозможна – а что же мы тогда лечим, по факту и существу дела?
2. Классификации и описания РС существуют и регулярно пересматриваются с 1830-х годов: сначала французским патологоанатомом Ж-Б. Крювелье («пятнистый склероз спинного мозга»), затем Ж-М. Шарко (триада Шарко), затем его учениками (провозгласившими инфекционную природу РС) плюс отдельные классификации в начале 20-го века. Затем, уже в наше время, критерии Позера в 1983 году: «достоверный РС – недостоверный РС, предполагаемый РС, лабораторно-подтверждённый РС, клинически-подтверждённый РС», и что-то ещё в духе подобной дипломатии. Затем по хронологии критерии Paty D.W. от 1988 года, плюс Fazekas F. от 1988 года, затем Barkhof. F и Tintore. M от 1997—2000х годов соответственно, затем критерии Мак-Дональда во всех редакциях 2001 – 2005 – 2010х годов. Вероятно, я ещё не всё вспомнил, но такое чувство, что речь идёт о разных заболеваниях – либо РС активно мутирует и прогрессирует все эти годы, подобно вирусу ВИЧ? Если его так революционно пересматривают уже почти два века, каждые несколько лет?
3. Заметьте, однако, что каждая из этих классификаций – это не просто гипотеза в диагностике, но целая научная школа и направление, с авторами, соавторами (латинская приставка et al. после фамилии – см. скрин №01) и наверняка массой диссертаций на эту тему. И только г-н Позер как-то одиноко красуется со своим предполагаемым - достоверным - недостоверным - почти достоверным РС, и прочей дипломатией в жанре одесско-еврейского юмора... Поневоле вспомнишь ещё раз M.Булгакова: "Свежесть бывает первая, она же и последняя", а мы тут на десятки лет увязли в одних и тех же классификациях. Ах да, совсем забыл: МРТ тогда ещё не была изобретена, поэтому и шутили кто как мог, без особых возможностей для манёвра! Например, очередным каламбуром можно считать различие между классификациями Barkhof - Tintore 2000 года и Мак-Дональда 2005 года: несложно заметить, что основная разница между ними чисто лингвистическая – в первой перивентрикулярные очаги, во второй – паравентрикулярные, см. скрины №01– 02. Собственно, что в лоб, что по лбу разницы никакой; но здесь этот каламбур, по-видимому, знаменует собой развитие МРТ-науки за целых 5 лет – вкупе с диссертациями и научными работами на данную тему – а потому всё это очень серьёзно, правда?
4. По факту, применяются эти критерии весьма произвольно и с чисто конъюнктурными целями – чтобы поскорее поставить этот диагноз и не ударяться в лишнюю дифф.диагностику: «Трансформация в КДРС фиксировалась по критериям Мак-Дональда в редакции 2010 года, в диагностически сложных случаях – по критериям редакции 2005 года, при наличии второго клинического обострения или по прогрессированию МРТ-изменений… в результате чего появилась возможность поставить диагноз достоверного РС уже при наличии одного клинического обострения и одного снимка МРТ с контрастным усилением». То есть, сначала в диагностике необходимая диссеминация по времени занимала 3 месяца, затем 30 дней, сейчас же можно ставить РС ускоренно и ex tempora, практически наугад. Понятно, что терапия ПИТРС стоит немалых денег, а потому угадайте, кому это выгодно – естественно, не считая самих МРТ-логов – и кто лоббирует подобные пересмотры?
5. По-прежнему неизбежным камнем преткновения для МРТ-логов является не только наличие или отсутствие очагов, но и их количество и расположение: «Еще раз подчеркивают, что само наличие очагов демиелинизации не означает факта наличия у пациента РС… Или наоборот: таким образом, отсутствие изменений на МРТ головного и спинного мозга почти наверняка исключает диагноз РС». То есть те многократно упомянутые 25% пациентов с нормальной МР-картиной по-прежнему относятся либо к официальным сомнениям в этом диагнозе (либо к официальной головной боли) – это с одной точки зрения; пациенты с клинически-подтверждённым РС – это уже совсем другая ипостась диагностики. А пациенты с выявленными очагами глиоза, но без клиники и анамнеза (которых может быть до 2/3 из общего числа, как отмечено выше) – это уже третья ипостась, зато самая многочисленная. Разумеется, не считая всех возможных вариаций между ними, с количеством контрастируемых очагов от 1 до 9 в разных критериях, и прочих тонкостей, типа диссеминации во времени и пространстве, возрастающих в сумме уже в геометрической прогрессии. А учитывая тезис из последнего пересмотра 2010 года: «На сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС», мы все с этой диагностикой РС находимся в некоей виртуальной реальности, где всё можно только предполагать, но ничего нельзя исключить. Очень удобно, правда?
6. Все вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются, а данные МРТ явно переоцениваются: т.к. она «оказывается малоэффективной для прогнозирования развития заболевания, в том числе у больных с КИС». Но при этом везде подчёркивается «неоценимая роль МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС»; а у вас действительно не возникает ощущения некоей продолженной – как сейчас говорят, или виртуальной реальности – от подобных выводов? Или нам просто навяливают эту виртуальность, чтобы не задумывались особенно о её конечных результатах, которые я пытаюсь здесь озвучить?
7. При этом: лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. А тем более если вспомнить, что терапия по стандарту ПИТРС не признаётся в России и потому фактически является партизанщиной чистой воды: "в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, не подлежат лечению ПИТРС".
И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). Напомню, что это не единичные случаи, а в общем и целом до 2/3 пациентов из числа всех случаев очагов демиелинизации – или те самые «немые» очаги, никак не проявляющие себя клинически. Плюс, разумеется, около десятка упомянутых ранее нозологий с реальной очаговой патологией ГМ – см. скрин №03 – дифференцировать которые даже друг от друга весьма затруднительно, а скорее всего попросту невозможно.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Декабрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | | | 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | | 30 | 31 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
