•   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 55
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 203
Откуда: Кострома
Репутация: 97.4Репутация: 97.4
голосов: 3
russia.gif
СообщениеДобавлено: Чт Окт 03, 2019 4:50 pm  Заголовок сообщения:  О традиционных мемах в МРТ-1 Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!

(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Напомню: одно из главных мест в моей классификации – это коленные суставы.
По просьбам коллег-хирургов, повторяю свои размышления о роли МРТ в выявлении костной патологии.

Вместо вступления: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще – в принципе – НЕ может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Равно как и лёгочную ткань, равно как и все конкременты, какие есть в организме: фосфаты, ураты, оксалаты (при МКБ – ЖКБ, например). Риторический вопрос – зачем же мы это всё снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-тологи всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.

Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.

Коллеги, надеюсь, вы поняли из предыдущих статьей одну несложную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный научный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).

И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»); либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Иванов в ранее упомянутой статье.

Или к примеру, в отношении коленных суставов: до меня сначала тоже не доходило, зачем обычное растяжение связки называть «интралигаментозное дистрофическое повреждение», и есть ли там вообще повреждение? А потом плавно начало доходить, что пишется это уже исключительно для прокурора, чтобы в случае любой серьёзной разборки никто не смог (включая настоящих медицинских экспертов) разобраться и дать однозначный ответ, что же там имелось ввиду. Ведь не зря на всех шаблонах, что у МИБС, что у «Эксперта», стоит лейтмотивом одна и та же фраза, которую категорически запрещено изменять или удалять: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». То есть всё как раньше: если неправильно интерпретировал, значит – сам дурак, а мы здесь совсем ни при чём, у нас техника экспертного класса, и всё такое...

А потому буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы коленных суставов любого из пациентов, в возрасте от 18 лет до бесконечности, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – а точнее, хотя бы две или три из них:
Цитата: «Определяется отёк костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости...
Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3-0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена...
Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность /повреждение II ст по Stoller/ . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность /повреждение IIIа ст. по Stoller/.
Вариант киста Бейкера: в типичном месте, подколенной ямки, область двубрюшно-полуперепончатой мышцы, визуализируется многокамерная синовиальная киста размерами до 1,5х2,0х4,4 см...
Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей...»

Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Вот только термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны.

То есть всемирный коленно-травматологический Апокалипсис продолжается и по сей день, о чём я писал вместе с доктором Ивановым, а это всего лишь его мелкие побочные эффекты. Значит, несложно сделать вывод, что задуман этот Апокалипсис исключительно для зарабатывания и отмывания денег ФОМСа на ненужных и даже вредных операциях, с непрогнозируемыми последствиями для пациентов. Последствия которых описал тот же доктор, позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:
«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...». Значит, само МРТ здесь лишь выполняет необходимые танцы с бубном, являясь не столько основной диагностической инстанцией, сколько своего рода свадебным генералом. Точнее – основным генератором той самой лажи, без которой весь этот процесс «относительно честного отъёма денег», по О. Бендеру, был бы просто-напросто невозможен!

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)

Пожалуй, единственным исключением из данного правила является МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах их классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или некроза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить. Может быть, кто-нибудь знает, коллеги?

Нет, ну то есть я понимаю, конечно, что патоморфологическую классификацию болезней тоже никто не отменял – и даже помню теоретически, что у любой пневмонии тоже есть стадии отёка (хорошо хоть, не трабекулярного!), серого и красного опеченения, а также стадия разрешения... Но если я буду писать такое в своём клиническом заключении, придумав новую классификацию а-ля Modic N.T., что подумают обо мне нормальные лечащие врачи? Я понимаю и ту дежурную шутку наших коллег, что «чем дольше едет Скорая – тем точнее диагноз»; и что окончательный (и самый точный!) диагноз всегда за врачом-патологоанатомом, с его инструментами и микроскопом. Но ведь наше-то дело как раз не допустить подобного исхода – в том числе и всей службы лучевой диагностики.

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром:
МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада, надёрганных из разных источников и потому противоречащих друг другу. И главное, противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых подходов. И что классика жанра (в виде тех же работ J.B.Vogler и W.A. Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения оригинала. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать.

Вывод дополнительный: все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д.

И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. То есть большинство МРТ-заключений (как и новости из одной южной пограничной страны в том анекдоте), надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ... и далее по тексту шаблона.

Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
 
 
 

Ваше мнение о странице:

Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 





Часовой пояс: GMT + 3