(Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.
Вместо вступления: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще (в принципе!) НЕ может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Риторический вопрос – зачем же мы её снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.
Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ 21-го века (что касается костно-суставной системы), по сути, десятки лет базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. На который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».
Во-вторых, разумеется, я не забыл про все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.), без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже как бы на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт?
Которые, по моему убеждению, в чистом виде присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-третьих, это всевозможные повреждения крестообразных/коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, – см. скрин №01 – что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше?
То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №02 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.). Ну и кому здесь больше верить, МРТ-шникам с их доцентами/кандидатами? – или всё же хирургам?
В чём это выражается в нашей приземлённой реальности? Да всё очень просто – позволю себе ещё раз процитировать иронические заметки опытнейшего врача-травматолога Соколова Д.Б.(с сайта ДНР – «Доктор на работе). И на месте всех лечащих врачей, кто активно занимается коленными суставами, я бы просто взял и распечатал это себе на стену. Чтобы честно показывать пациентам и предупреждать, направляя на МРТ, что их скорее всего ожидает:
http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775
«Разве что случайно, по стечению обстоятельств, наш виртуозно-виртуальный диагноз мог совпасть с реально имеющейся клинической картиной – так же, как стрелки незаведённых часов два раза в сутки показывают абсолютно точное время. О, чудесный сон, волшебный абсанс, раппорт с иными мирами, с другими измерениями!
Больной же, получив, наконец, вожделённое заключение и пакет с пленками большого формата, разбитого на квадратики с 50 оттенками серого, образующих причудливые фигуры, напоминающие мартовские лужи, радостно шёл к лечащему врачу, т.е. ко мне. Шёл, приплясывая, как профессор Плейшнер на Цветочную улицу, тот самый злосчастный профессор Плейшнер в Берне, с которым свежий воздух свободы сыграл злую шутку. Разумеется, из всех искусств для нас важнейшим оставалось кино, и ортопед Областной больницы, не теряя времени ни на сбор жалоб, ни на осмотр больного, изучал только комбинации 50 оттенков серого, да читал протокол заключения. Приговор всегда бывал один – операция, безо всякого обжалования, или снисхождения. К этому больной, окончательно сломленный системой, был готов, поэтому ему назначался день операции, и шла обналичиваться квота...»
«Целью же подобных операций, как я понял, было провести общую анестезию (спинальную, самую примитивную), и либо засунуть в сустав артроскоп со всякими швеллерами и абляторами, либо разрезать кожу и «пустить кровь», если речь шла о подкожном флюктуирующем поплитеальном овоиде (киста Бейкера). Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ.
«Впрочем, по результатам травматология КОКБ не отличалась здесь в худшую сторону от травматологии МОНИК или иных крупных столичных лечебно-профилактических заведений. Как правило, недовольный больной предъявлял мне массу жалоб и претензий, но я отвечал, что «моя ничего не понимайт, моя твоя снова Калуга направляйт; шнеллер-шнеллер, айн-цвай-драй!» Большинство благоразумно отказывалось; но кое-кто соглашался. Им предстояло снова сдать все анализы и получить электронный талон. Калужский ортопед отделывался примерно теми же словами, что и я, и возвращал больного с рекомендацией «сделать МРТ в динамике». На «динамику» предстояло снова ждать 2-3 месяца, и заключение моего эпистолярного дружище Рунге получалось хоть и предельно корректное, но уже окончательно «динамящее». Я в таких случаях терпеливо ждал, когда же у больного включится, наконец, способность к мышлению, отличающая человека от животного, но этого не происходило. Но больной снова пёрся в Калугу, откуда его возвращали снова без диагноза, но с рекомендацией ввести в сустав Ферматрон, Дюралан или Дипроспан... Короче говоря, жизнь продолжалась!»
Основной вывод: как я уже отмечал, что касается коленных суставов, МРТ по-прежнему (после этих формальных «танцев с бубном») исполняет роль основного генератора той самой диагностической лажи, провоцируя хирургов на рискованные и часто необоснованные операции. Причём исключительно ради обналичивания квот и денег ФОМСа, с реальной выявляемостью патологии связок и менисков не более 60—65%, как я подсчитывал ранее, и высоким процентом ложноположительных результатов. И естественно, с такой же полупридуманной статистикой в виде «прогностически-положительных процентов», которая логично вытекает из этих результатов. Нетрудно посчитать: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным, которые я приводил), то общая точность МРТ никак не может быть около 100%. Равно непонятно и то, почему «в радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков» - см. скрин №03 – но, после всего вышесказанного, меня это совершенно не удивляет. Всё-таки статистика – удивительная наука, как ни крути! Особенно для тех, кто хорошо умеет считать до ста-))
Возвращаясь к теме возможных постоперационных осложнений, с непредсказуемыми последствиями для больного – см. скрин №04 – 05 – «сохраняющийся или повторный разрыв мениска, хондромаляция суставной поверхности, вторичный остеоартроз, свободные внутрисуставные тела, спонтанный остеонекроз суставной поверхности». А кроме того, провокация новых разрывов, со всеми описанными выше побочными эффектами и разрывами уже 4-ой степени (по типу «ручки лейки»). Но понятно, что на фоне тех самых якобы положительных процентов, вам никто об этом говорить не будет, поэтому подобные данные остаются лишь в специализированной учебной литературе.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
