(Литература: «Деменция: возможности высокопольной МР-томографии», МРТ-Эксперт 2013 г., По данным Ханса Фёрстла, Альфреда Мелике, Клаус Вайхеля, Деменция, 2012г)
Эпиграф: «Ум – понятие тёмное и потому изучению научными средствами недоступное…» (проф. Ф.Ф. Преображенский)
Итак, коллеги, в продолжение темы! Возвращаясь ещё раз к этой обширной, ныне действующей классификации конформационных болезней:
• Деменции при болезни Альцгеймера
• Болезнь Паркинсона
• Лобно-височная дегенерация
• Деменция с тельцами Леви
• Другие нейродегенеративные заболевания
• Сосудистая деменция
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Метаболические, алиментарные и токсические причины деменции
• Посттравматическая деменция
• Гипоксическая деменция
• Наследственные формы деменции
• Другие заболевания головного мозга, вызывающие деменцию
• Дементоподобные синдромы (из той же литературы).
Конечно, хорошее дело синдромом не назовут, как я отмечал неоднократно, но смотрим далее, по тексту: «По МКБ-10 добавляют признаки: «ясность сознания», исключение депрессии, продолжительность симптомов менее 6 месяцев» – см. скрин №01. Трудно сказать, причём здесь вообще МРТ, а особенно в тех случаях этой крайне обширной классификации, где дифф.диагностика невозможна уже по умолчанию. Но по поводу депрессии невольно вспоминается нетленка, в лице того же дедушки З.Фрейда: «Прежде чем диагностировать у себя депрессию и пониженную самооценку – убедитесь, что вы не окружены идиотами». Бесспорная классика жанра, а насколько актуальна она до сих пор, понимаешь, только изучая нашу современную МРТ-диагностику.
Ещё интересный момент, из той же литературы: «Распространенность в возрасте 60-69 лет – 2%. Рост в геометрической прогрессии, например 80-84 года – 10-17%. Лица старше 90 лет – более 30%» – см. скрин №02. То есть не надо объяснять, что пациентам указанных возрастных групп на МРТ ходить, собственно говоря, бесполезно, так как вышеозначенные диагнозы в заключении им будут уже статистически гарантированы. Причём безо всяких фантазий со стороны самого врача-оператора и в соответствии со всеми современными наработками. И ещё интересная фразочка, по своей многозначительности: «Психогенные нарушения – «синдром депрессивной псевдодеменции», депрессия в пожилом возрасте со снижением памяти – высокий риск для развития деменции...».
То есть из всей этой предварительной дифф.диагностики, с обилием чисто неврологических определений, легко можно понять, что от неврологов здесь зависит практически всё! А собственно МРТ занимает уже последнее место, поскольку отдифференцировать деменцию от псевдодеменции или преддеменции, (или корковую от подкорковой формы деменции); или тот же синдром Ганзера от банальной симуляции она, естественно, не сможет – см. скрин №03—04 . Да и сами термины «псевдодеменция – преддеменция» не зря пишутся в кавычках: это для неврологов, возможно, они что-то значат и играют важную роль.
А для МРТ это скорее очередная чёрная дыра диагностики – аналогично рассеянному склерозу с его искусственно-придуманными синдромами КИС – РИС – КДРС; или м/позвонковым дискам с их «нормальным» старением и «очевидным/неочевидным» усыханием, – куда можно слить практически любое непонятное состояние. Естественно, в полном соответствии со всеми прозападными стандартами и современными наработками на эту тему. А вот на последнем скрине № 04 мне больше всего нравится заключительная фраза, касательно дифф.диагностики деменции: «Поражение лимбической структуры – чаще дебют болезни Альцгеймера (БА); реже сосудистые заболевания; последствия травмы; воспалительные или неопластические процессы». То есть, из МР-признаков поражения лимбической системы мы имеем, как нетрудно посчитать, минимум пять совершенно разных нозологий и заключений.
А на что тут собственно удивляться? На тех доцентов с кандидатами, которые пишут подобные методички? Но как я уже писал в статье про МРТ мягких тканей с контрастом, цитируя их вводную: «возможно до пяти потенциальных дифференциально-диагностических заключений...» То есть диффряд в пять (!!) разных заключений по одному случаю, после всего вышесказанного, это у них считается нормой – естественно со всеми предшествующими исследованиями и анамнезом. Вот 6 – 7 заключений это было бы уже многовато, а пять это как раз самое то, чтобы не давать лечащим врачам повода расслабляться-))
А теперь снова от нашей теории переходим к неизбежной практике.
Повторюсь: ситуация здесь крайне напоминает классификацию того же рассеянного склероза (РС), для которого так же придумали массу нозологических форм, различить которые на аппаратуре среднего класса весьма затруднительно – если вообще возможно! И объясните мне, кто из врачей МРТ-шников (а тем более, работающих по удалённому доступу, как принято в том же «Эксперте») сможет выполнять все эти пункты – см. скрин №05: «Анамнез: принцип ЧТО/ГДЕ/КОГДА/ ПОЧЕМУ/КОМУ/КАК. Субъективные симптомы (возможно со слов окружающих), тип течения (постепенное, колебание выраженности, подострое или острое)»; и далее по тексту шаблона. Конечно, вопросы вроде «когда, почему, кому и как» весьма интересны с чисто прикладной точки зрения (надо бы ещё спросить – за что? и, естественно, куда?).
Или, например, такое требование к врачам МРТ, как это расписано в их методическом пособии: «Осмотр: наблюдение за пациентом (внешняя опрятность, социальные нормы, ответы на простые вопросы), нейропсихологическое обследование (тестирование), разговор. Психометрические тесты: когнитивные тесты, функциональные шкалы, поведенческие шкалы» – см. тот же скрин. Мне одному интересно, как это планируется для тех же врачей «Эксперта», которые работают за сотни или тысячи километров от своих пациентов? Может, в виде пресловутых скайп-консультаций, над которыми пока, как я вижу, откровенно издеваются во всех специальностях, на многих врачебных сайтах? Однако мне кажется, авторы этих строк настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что вряд ли даже самим себе отдают в этом отчёт.
Основной вопрос: а причём здесь вообще МРТ, если везде, даже в современной МРТ-шной литературе, подробно расписывается сугубо клиническая диагностика?
Практически получается, что вся МР-классификация конформационных болезней, по сути, базируется только на болезни Альцгеймера и Паркинсона, как я отметил ранее. Всё остальное – или вариации на тему, или дифф.диагностика с этими 2-мя синдромами, потому что в остальном почти везде присутствует одна и та же описательная МР-картина: «атрофия теменных, лобных, затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств, боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия». То есть рассуждения ниОчём, как принято говорить сейчас, которые можно легко присовокупить практически к любой возрастной картинке. То есть сама МРТ, будучи диагностикой 21-го века, занимает здесь настолько последнее место, что даже как-то неудобно и говорить об этом.
Возвращаясь снова к теме деменции с тельцами Леви: «Это клинически важный вариант нейро-дегенеративного заболевания, занимающий место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона. Основные симптомы: синдром деменции должен получиться не позднее, чем через месяц после развития симптомов паркинсонизма (в противном случае говорят о болезни Паркинсона с деменцией...»
Обычно при проведении МРТ мозга данных за морфологические изменения нет, в том числе в области гиппокампа. Это очень важно, поскольку МР-томография позволяет нам дифференцировать это заболевание от болезни Альцгеймера, которая клинически является основной в дифференциальной диагностике» – см. скрин №06—07. То есть, надо понимать, что при отсутствии морфологических изменений гиппокампа, предполагаемый диагноз с-ма Альцгеймера уже автоматически трансформируется в деменцию Леви – правильно? Подобная логика, как говорится, всегда радует и доставляет, но объяснить её с научной точки зрения я не могу. Тем более что, при минимальном напряжении фантазии, «увидеть» эти тельца Леви на мониторе, благодаря шуму и лишним пикселям на бэушных сканерах, особого труда не составляет.
Причём на 6-ом скрине меня особенно радует фразочка: «флюктуации когнитивного статуса, с выраженной вариабельностью уровня внимания», а также «повторяющиеся зрительные галлюцинации, оформленные и детализированные». Так и хочется, в душе, спросить автора пособия – это вы с кем сейчас разговаривали? Вероятно, сейчас все врачи МРТ должны изъясняться именно такими словами? А галлюцинации должны быть не только детально зафиксированы их аппаратурой «экспертного» класса, в порядке дифф.диагностики, но и подробно расписаны в протоколе (причем без купюр и цензуры, с соответствующими скринами в протоколе). А иначе непонятно, зачем об этом вообще писать лучевым диагностам.
Или вторая группа болезней, связанных так или иначе с г-ном Паркинсоном, где речь больше идёт уже о базальных ядрах (ганглиях), чёрной субстанции, хвостатых ядрах и их скорлупе. Цитата из описаний – Болезнь Паркинсона: «Гибель меланинсодержащих нейронов ретикулярной части черной субстанции, в большей степени красного ядра и повышение МРС и сглаживание границ между указанными образованиями».
Однако, касательно б-ни Паркинсона: судя по приведённым картинкам в 2-х вариантах, весьма сложно разобраться, если ли там гиперинтенсивная полоска между красными ядрами и чёрной субстанцией, поскольку во втором варианте приведена картинка совсем нетипичная – см. скрин №08—09. Надо понимать, это и есть тот самый случай, когда типичная МР-картина сглаживания границ подкорковых ядер отсутствует. А заключение врача-оператора откровенно дофантазируется, исходя из его личного опыта, как неоднократно писали на форумах.
В продолжение темы деменции на МРТ.
Но более всего радует и доставляет, как говорят в таких случаях, предпоследний раздел этой самостийной дифф.диагностики «Воспалительные заболевания ЦНС», где оказались перемешаны в одной куче: СПИД-деменция, или истинная деменция (значит, по-настоящему человек сходит с ума только при СПИДе – а выше мы рассматривали неистинную?); а также последствия энцефалита, прогрессивный паралич при третичном сифилисе, и пройденный нами ранее рассеянный склероз – см. скрин №10.
То есть несложно продолжить логически мысль автора методички: если в мозгу может быть только воспаление, которое мы всего лишь называем разными терминами – от СПИДа до паралича и рассеянного склероза – то именно оно и приводит к деменции. А всё остальное, естественно, от лукавого. В этой связи вспоминается известный анекдотический сюжет от М.Задорнова: «В данной голове не может быть сотрясения, а тем более мозга!»
Основной вывод: исходя из подобной сложившейся ситуации, МР-диагностику деменции и прочих сопутствующих ей синдромов, можно воспринимать только на уровне очередной мифологии. Причём, здесь она даже НЕ выполняет тех обязательных функций танцора с бубном, плюс основного генератора той самой диагностической лажи (как в истории с коленными суставами). Поскольку вопросы дифф.диагностики всех упомянутых форм деменции не то что не отработаны – они невозможны изначально, чисто технически. А проблема деменции в МРТ лишь типичный пример того, что происходит, когда разумный предел метода раздвигается до бесконечности; естественно, с чисто коммерческими целями, а не ради академического научного интереса.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
