Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.
Вместо вступления, цитата из книги - стр. 47--48: "В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет..."
"Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы... Для таких поражений, как, например, опухоли мозга или бляшки рассеянного склероза, более характерна многоэкспоненциальная кривая процесса релаксации. И это вполне логично, принимая во внимание гетерогенность структуры опухоли. Стандартное отклонение результатов нескольких измерений, артефакты и субъективный фактор, т.е возможность оператора выбрать абсолютно разный объём в котором будет произведено измерение - это всё источники возможных ошибок. Изменения в организме человека, происходящие с течением времени, увеличивают неопределённость получаемых результатов".
"Каждый год в литературе объявляют о новых попытках воплотить в жизнь измерение времён релаксации in vivo... В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Картирование значений времён релаксации в каждом пикселе навело на мысль, что в белом веществе могут существовать минимальные, не видимые глазом изменения, которые можно описать как функциональные мозговые нарушения, не соответствующие по размерам и местонахождению видимым бляшкам РС... Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны... После неудачных попыток применения для диагностики абсолютных значений Т1--Т2 исследователи начали разрабатывать методики, основанные на различных соотношениях значений Т1--Т2, построении гистограмм и ещё более изощрённые методы 3-мерного представления значений времён релаксации... К сожалению, результаты подобных исследований не очень надёжны".
В продолжение темы, немного истории, или блюз времён релаксации - стр. 50--51: "В 1974 году Реймонд Дамадиан и соавторы испытали и запатентовали новый метод измерения времён релаксации при злокачественных новообразованиях... С тех пор эта идея овладела умами многих исследователей , потому что одна из основных целей лучевой диагностики - дифференциация тканей с неинвазивным выявлением злокачественных клеток внутри организма. Заявление Дамадиана о том, что изменения времён релаксации визуализируют раковые клетки, казалось поворотным моментом в медицине. Отсюда становится понятным, почему тогда о релаксации говорили как о священном Граале МРТ.... Сразу после публикации первой статьи Дамадиана оппоненты указали, что его утверждения основаны исключительно на описаниях отдельных случаев, а не каких-либо конкретных заболеваний. Однако это не остановило его, и он по-прежнему продолжал распространять свою гипотезу... Однако главная идея - заменить на МРТ морфологические и гистологические исследования в патологоанатомических отделениях больниц - не осуществилась...
"Многие исследователи в течение многих лет пытались проводить измерения времён релаксации in vivo на основании данных МРТ. Они пробовали использовать значения времён релаксации для определения гистологического строения тканей головного мозга, внутренних органов, мышц и костей. Усилия оказались тщетными, поскольку все попытки определить гистологическое строение, или даже просто отнести исследуемую ткань к какому-либо типу ни к чему не привели.... В конце концов исследователи поняли, что определять времена релаксации в какой-либо точке или области интереса внутри опухоли бесполезно, потому что в этот объём обязательно попадёт слишком много разных элементов: раковые и некротические клетки, небольшие кровеносные сосуды, кальцификаты и другие структуры. Кроме того, значения времён Т1--Т2 релаксации могут совпадать с диапазоном величин времён релаксации других патологий или нормальных тканей. А значения Т1--Т2 нормальных тканей меняются с возрастом или под влиянием гормональных циклов - хорошим примером может служить ткань молочных желёз".
В 1985 году стало окончательно ясно, что даже тщательно проведённые измерения Т2-значений in vivo нельзя использовать в качестве диагностического метода для выявления рака, определения его гистологического строения или стадии заболевания... Дамадиан также утверждал, что T1-раковых тканей всегда больше, чем нормальных. Его мечта о том, что МРТ станет идеальным скрининговым методом для выявления злокачественных новообразований, окончательно рухнула, когда это утверждение было опровергнуто: Т1-значения зависят от величины напряжённости магнитного поля (при увеличении поля они также растут). Значения T1 некоторых опухолевых тканей могут быть меньше, чем T1 нормальных тканей. А для других опухолей при соответствующей напряжённости поля эти значения могут оказаться одинаковыми, поэтому различить их невозможно..."
"Каждый год в научной литературе появляются новые публикации, пытающиеся сменить блюз времён релаксации на более весёлый мотивчик... Например, как уже упоминалось, довольно интересные результаты были получены при исследовании интактного белого вещества у пациентов с РС. Бляшки рассеянного склероза имеют большие значения T2, чем окружающее вещество головного мозга, что даёт возможность визуализировать их на T2-ВИ. Однако: было доказано, что белое вещество, визуально выглядящее нормальным, также может быть затронуто болезнью. При измерении времён релаксации оказалось, что значения T2 в таких участках больше, чем у здоровых лиц. На основании таких данных, конечно, нельзя (!!) поставить диагноз "рассеянный склероз", но такое исследование может быть полезным для контроля эффективности терапии, или проведении дифф.диагностики".
Собственно, надо ли что-то здесь комментировать? То есть, даже если посмотреть на историю развития этой науки дипломатичным взглядом независимых исследователей, то всё сводится к нескольким тезисам: "бесполезно", "невозможно", "не было доказано - либо было опровергнуто", "нельзя использовать", "результаты сомнительны, сложны или неопределённы". Но более всего мне нравится первый романтический тезис, о гистологической верификации результатов - "так и осталось мечтой"! Именно поэтому нигде более в официальной литературе конкретных центров вы этого не найдёте, иначе им придётся признаться, что занимаются они узаконенной мифологией, с коммерческим уклоном, что будет равносильно самоубийству. Разумеется в сравнении с их конкурентами, которые изначально занимаются примерно тем же самым-))
В продолжение темы, немного о норме в МРТ - стр. 143--144. Вопрос весьма ироничный и столь же злободневный, как и все остальные темы, поэтому интересно будет прочитать мнение классиков жанра.
Цитата: "Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Диагноз рассеянного склероза - стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Бляшки РС хорошо видны на МР-томограммах, поэтому возможность верификации диагноза оказалась привлекательной для огромного количества врачей, пациентов и их родственников. У многих пациентов на МРТ выявляли очаговые поражения белого вещества головного мозга, на основании чего им ставили диагноз "рассеянный склероз". Однако вскоре стало ясно, что аналогично выглядящие изменения белого вещества встречаются и в контрольных группах здоровых лиц. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты (по аналогии с UFO или "летающими тарелками") - обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями.
Во многих исследованиях было показано, что гиперинтенсивные очаги в белом веществе часто обнаруживаются на МР-томограммах, но эти изменения не характерны для людей моложе 40 лет. В то же время у многих пациентов, имеющих подобные очаги в белом веществе, не было никакой неврологической симптоматики или психомиметических нарушений. С точки зрения здоровья они были нормальными... Подобные формулировки в заключении вносят только в тех случаях, когда симптоматика или история заболевания указывает на возможность РС, либо существует другая причина развития очагов белого вещества. В некоторых заключениях единичные яркие очаги головного мозга упоминают при описании изображений, однако их не трактуют как патологические и не выносят в заключение (!!), поскольку они не имеют клинического значения. Окончательный вердикт - норма!"
"Затем возник вопрос: где же проходит граница между нормой и патологией? Этот вопрос становится крайне важным для пациентов, если он может иметь отдалённые последствия, или речь идёт о группе людей, которые могут оказаться потенциальными пациентами... Выводы: во-первых, вопреки тому, что за последние 20 лет получены миллионы МР-томограмм головного мозга, границы нормы в этой области всё ещё не определены.Это касается не только головного мозга, но и спинного мозга, печени и так далее. Во-вторых: выбор контрольной группы для клинического исследования может оказаться сложнее, чем само исследование, особенно если нет чёткого определения нормы... Много лет спустя стали доступными и даже модными функциональные МРТ (в отношении которых год назад писала группа Remedium, что их данные, скорее всего, недостоверны за последние 30 лет из-за критических ошибок)
И снова возникает вопрос: что есть норма, что патология, а что - артефакт? В этой связи учёный Густав фон Шультесс писал: "Предостережение для интерпретации результатов функциональной МРТ: это очень интересная методика, но изменение сигнала составляет всего несколько процентов. Следовательно, метод технически очень сложен, и тот порог, когда истина переходит в абсурд, весьма низок..."
Основной вывод, коллеги: читаем классику жанра и заряжаемся позитивом - особенно по поводу неопознанных "летающих" (то есть, простите, ярких) объектов в этой науке! Тем более что это только верхушка айсберга, а сама МРТ мне всё больше напоминает сказочную Алису в стране чудес...
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Коллеги, напомню, почему ассоциации с Алисой в стране чудес: во-первых, в отношении НЯО - "неопознанных ярких объектов" в головном мозге (ну чем летающие тарелки хуже?)
Во-вторых, в отношении функциональных МРТ, о которых год назад уже писала группа Remedium, что их данные, скорее всего, недостоверны за последние 30 лет из-за критических ошибок в программе - но этот вопрос до сих пор никого не торкает... Сказка, да и только - и это слово всё объясняет-))
Могу предложить издание "Магнитный резонанс в медицине" Петера Ринкка, но только от 1995 года - см. ссылку на мой Яндекс-диск:
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
