Немного теории для начала.
Цитата: «Изменения костного мозга – J.V. Volger и соавт (1988) выделяют 5 основных патофизиолоогических синдромов поражения костного мозга, которые могут быть выявлены при МРТ:
- Отёк
- Некроз
- Реконверсия
- Истощение
- Инфильтрация»
И далее – первый момент, см. скрин №01: «Отёк костного мозга:
- Наиболее ранний НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (выделено большими буквами там же!! – А.К.) синдром большого количества заболеваний КСС.
- Участки повышения МРС по Т2 и умеренного снижения по Т1 ВИ.
- Наиболее информативной является Т2 STIR
- Отек является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза.
- Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга…»
То есть не стоит повторять в десятый раз то, что сами же МРТ-шники (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний. Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, но при этом как-то традиционно выпускается из вида, что: травматические контузии – скрытые переломы – стрессовые переломы – асептический некроз – транзиторный остеопороз и т.д., по сути своей, настолько разные состояния, что для их диффдиагностики, хотя бы друг с другом, потребуются не меньшие усилия, чем были затрачены на всё предшествующее обследование пациента. Вопрос, стóит оно того или нет – прежде всего, с точки зрения клинициста, который неминуемо станет конечной инстанцией в вопросе диагностики и лечения! – напрашивается уже сам собой.
Второй момент – некроз костного мозга, см скрин №02; здесь хотя бы имеется какой-то намёк на диффдиагностику, когда отмечаются изменения, локализованные в разных отделах кости – цитата: «Изменения, как правило, локализованы в субкортикальных отделах костей (при асептическом остеонекрозе, остеохондропатиях, гнойных артритах), а также в метафизах трубчатых костей (при новообразованиях лимфоидной и кроветворной системы, коллагенозах, у пациентов, принимающих кортикостероиды)». Однако далее неизбежно возникает та же проблема, что количество заболеваний в субкортикальных отделах и метафизах трубчатых костей тоже достаточно велико и многообразно, а потому вряд ли может служить основой хоть для какой-либо диагностики.
Третий момент – инфильтрация костного мозга, см. скрин №03; которая, как нетрудно понять из описания, наблюдается при уже неприлично большом количестве заболеваний – цитата: «Инфильтрация костного мозга: с замещением его другой патологической тканью наблюдается при большом количестве опухолевых, дегенеративно-дистрофических, воспалительных и системных процессов»
А потому коса диагностики находит на камень здесь уже окончательно, и начинается сплошное «может быть» в каждом пункте этой самой диффдиагностики. Так что само заключение в итоге, как несложно представить, отдаётся на откуп личному опыту и/или фантазии самого врача-оператора – цитата:
«Форма и размеры инфильтрации могут варьировать от мелких очагов и фокусов до наличия объемных образований;
Зона инфильтрации может быть окружена ободком оссификации, либо не иметь чётких контуров;
Структура может быть неоднородной за счёт наличия деструктивных полостей, секвестров, костных перегородок, высокооинтенсивных очагов кровоизлияния, низкоинтенсивных очагов обызвествления и оссификации...»
Короче говоря, всё может быть, как говорят астрологи, но само по себе это ещё ничего не значит!
Четвёртый момент – системная инфильтрация, см. скрин №04:
«Наблюдается при вторичных метастатических опухолях, новообразованиях лимфоидной и кроветворной системы (лейкоз, множественная миелома), гистоиоцитозах, нарушениях обмена липидов». Наверное, уже никому не нужно объяснять, что от МТС-опухолей до лейкоза или нарушения обмена липидов путь также очень далёкий, причём настолько, что эти состояние даже невозможно отнести к какой-то одной группе, чтобы облегчить себе дальтнейшую диагностику.
Причём меня более всего смущает вот эта фраза из методички, на той же картинке: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично и может НЕ отличаться от нормального распределения или реконверсии кроветворного костного мозга». То есть: если системная инфильтрация как правило (!!) неотличима от нормального распределения костного мозга, и даже от его реконверсии, но надо понимать, что отличить эти три состояния по МРТ мы скорее всего не сможем. И соответственно, эти три описания превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом, без возможности достоверной дифференцировки их друг от друга. Уже впечатляет не-подетски, правда?
Пятый момент – дегенеративно-дистрофическая инфильтрация, см. скрин №05:
«Характеризуется замещением его неполноценной остеоидной или фиброзной соединительной тканью, что сопровождается кровоизлияниями и возникновением участков колликвационного некроза. Этот вид инфильтрации наблюдается при первичном и вторичном остеоартрозе. Фиброзной дисплазии и остеодистрофии, гемофилии, б-ни Педжета, солитарных и аневризматических костных кистах, а также при ряде воспалительных и системных заболеваний…»
Вот этот ряд воспалительных и системных заболеваний меня лично впечатляет больше всего, прежде всего своей несомненной стратегичностью подхода! Ведь провести какую-либо диффдиагностику при «целом ряде заболеваний» невозможно уже по умолчанию; а само описание этого вида инфильтрации в методичке превращается не просто в виртуальный МР-симптом, а некую научную фантастику в действии. Ведь понятно же, что в заключении врача-оператора будет стоять не этот «ряд заболеваний», а всего лишь те два чисто визуальных МР-симптома, которые расписаны ниже, на том же скрине – красным шрифтом: фиброз костного мозга и наличие кистовидных полостей. Собственно, это и есть все возможности МРТ на данной ниве, а тем, кто до сих пор сомневается в этом, я скромно могу лишь посоветовать почаще перечитывать их классику жанра. Хотя бы вот это основное методическое пособие по онкоостеологии, вынесенное в заголовок статьи – там ведь ни один из этих фактов нарочито и не скрывается! Надо всего лишь уметь читать-))
Далее я могу перечислить конспективно (из той же литературы) те конкретные и очень часто встречаемые нозологии, которые также нуждаются в тщательной диффдиагностике – цитаты, скрины №06—11 :
«Остеоид-остеома – дифференциальная диагностика: стрессовый перелом, воспалительный процесс (остеомиелит).
Остеома –дифференциальная диагностика с другими очаговыми образованиями (менингиомой ТМО, склеротическими метастазами, остеобластомой, остеосаркомой и др.)
Энхондрома – дифференциальная диагностика: хондросаркома.
Фиброзная дисплазия - дифференциальный диагноз: неоссифицированная фиброма (исходит из кортикального слоя, эксцентрическое расположение), эозинофильная гранулема
Неоссифицированная фиброма - дифференциальный диагноз: остемиелит, фиброзная дисплазия.
Остеосаркома – дифференциальный диагноз: саркома Юинга, метастазы, хондросаркома, остеомиелит и др.
Гиганто-клеточная опухоль - дифференциальный диагноз с хондроластомой (имеет периферическое слеротическое кольцо), метастазами (не характерно эпифизарное расположение).
Хондросаркома – дифференциальный диагноз: энхондрома, остеосаркома, метастазы.
Саркома Юинга – диффененциальный диагноз: остеомелит, остеосаркома, эозинофильная гранулема.
Липома - дифференциальная диагностика: ангиомиолипома и липосаркома».
А вот, как говорится, на закуску, всё тот же скрин №11: «Метастазы – дифференциальный диагноз с первичными опухолями костей, миеломой, лимфомой, остеопоретическим переломом в острую/подострую стадии».
Приведены картинки двух разных (как подчёркнуто!) пациентов, с остеопоротическим компрессионным переломом тела позвонка; и с компрессионно-литическим МТС-поражением тела позвонка, которые практически неразличимы по МРТ. То есть конечно же там сделаны оговорки, что при первом типе будет «частичное пролабирование заднего края позвонка, без дугообразной деформации», а вот во втором случае – уже с «дугообразным пролабированием в позвоночный канал». Как говорится, найдите десять отличий! Но поскольку сделаны эти оговорки, скорее всего, уже задним числом и по данным гистологического исследования, то в реальной сложности подобной диффдиагностики in vivo, я думаю, можно не сомневаться.
Вывод: в МРТ-диагностике отсутствует какой-либо единый научно-аналитический подход к ко всей вышеописанной костной патологии; а потому каждый спец, даже прочитав одну и ту же литературу, будет писать исходя из своих представлений (плюс личный метод проб и ошибок). Поэтому можно не сомневаться – одно и то же состояние вам опишут разными терминами, с разным дифф.рядом и разными suspicio в заключении. Естественно, что в разных центрах подобные заключения будут различаться ещё больше, поэтому мне десятки раз приходилось видеть пациентов, в поисках истины в последней инстанции «кочующих» из одного центра в другой. В прошлых статьях я уже писал о двух молодых женщинах (например «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?»), одна из которых получила столько заключений по коленному суставу, сколько раз обращалась в спецам; а вторая на фоне полного здоровья и отсутствия анамнеза получила заключение РС под вопросом, и рекомендации обследоваться каждый 3—6 месяцев с контрастом. Причём это всё от очередного кандидата наук, который прекрасно знает нюансы диагностики рассеянного склероза!
То есть: МРТ-шникам они все добавляют денег; неврологам и хирургам – забот и головной боли; а прикладной науке – очередные виртуальные МР-симптомы, не подтверждённые реальными фактами. Но в целом ситуацию эту никто менять не собирается и не будет. Надо ли объяснять, почему?
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
