| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
Литература: «Переломы позвоночника у детей», МРТ-Эксперт 2013г. «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
"Лучевая и дифференциальная диагностика остеопороза", методическое пособие для неврологов, травматологов-ортопедов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт 2010г
«МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г.С-Петербург; «МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г. (клон одноимённой предыдущей методички).
Как вы наверняка помните, на первых двух литературных источниках я уже останавливался в предыдущей статье, когда писал о травмах позвоночника – и соответственно методах их измерений. Но лишь недавно сам с удивлением обнаружил, что в той же «качественной» классификации по H. Vinz (которая касается исключительно детей) в литературе есть две совершенно разные формулы вычислений компрессии тел позвонков – см. внимательно скрины №01—02. Разумеется, я не тот фольклорный герой, который, как «папа у Васи силён в математике», но почему-то мне вполне резонно кажется, что подобные вычисления должны приводить в итоге к совершенно разным результатам. Просто если один и тот же коэффициент компрессии рассчитывается из одних и тех же исходных данных (вентральные высоты тел повреждённых/неповреждённых позвонков), которые по-разному делятся, складываются и вычитаются, то меня терзают смутные сомнения, что здесь что-то не так. И то ли классификацию Винца изначально исказили и переврали наши «эксперты», по принципу кто в лес – кто по дрова; то ли ей вообще никогда не пользовались всерьёз – и потому её просто не замечали! То есть де-факто надо понимать ещё раз: считайте сами, ребята, как бог на душу положит – хоть в долях, хоть в дробях, хоть в процентах или просто «на глазок», – лишь бы цифры в итоге были правдоподобные! И вписывались в итоге хоть в какую-нибудь классификацию, из всех доныне существующих или теоретически возможных-))
Следующий момент, это методическое пособие Серебряковой С.В. из Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии. Которое в виде клона с одноимённым названием вошло и в литературу "Эксперта" - правда, уже как безымянное и даже без ссылки на автора. Но к сожалению, так и не прижилось там всерьёз и надолго! Несомненная ценность этого издания в том, что там впервые, с самого начала даются чёткие, по-настоящему экспертные оценки и определения всех основных состояний позвоночного столба. То есть: глубина лордоза, степень и угол кифоза, основные классификации и степени сколиоза – см. скрины №03—05 – причём с признанием тех неизбежных расхождений, которые имеют место быть между военными и гражданскими классификациями. Но более всего мне нравятся в этом издании короткие и ясные определения, на которых сломано столько копий: грыжа диска – экструзия (как вариант грыжи) – протрузия диска – пролапс – секвестрация диска (см. скрины №06—11). Причём с обязательными и неизбежными (а куда же от них денешься!) вариантами трактовок: «протрузия диска – максимальный размер на уровне шейки», «экструзия диска – максимальный размер вне её шейки» – см. скрин №9. Просто, понятно и недвусмысленно!
Забавно и то, что именно здесь, в пособии Серебряковой С.В., приводится однозначная и правильная методика измерения грудного кифоза – в отличие от той экспертовской методички, где предлагают его измерять почему-то от верхнего края Th2 позвонка – см. скрины 04—04а. Да ещё и с потолка взятыми данными морфометрии кифоза: "угол между линиями, параллельными замыкательным пластинкам тел Th3—Th11 позвонков = 25 градусов»; тогда как в других, более серьёзных изданиях приводится норма этого угла 20--40 градусов (см. скрин №04b). НЕ слабый разброс параметров, правда?
Кстати, напомню: если вы сравните указанные здесь определения с тем, что пишут – да ещё и рисуют! – в экспертовской методичке, то разница будет крайне заметна: «Протрузия – самое большое расстояние в любой плоскости между краем смещенного дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости».
И далее: «Экструзия – любое расстояние между краями ткани диска, расположенной вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания грыжи в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска». (Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г)
Как я убеждаюсь, в природе не существует двух одинаковых методичек или монографий, где бы давались аналогичные по смыслу определения грыж и протрузий. Но самое главное написано внизу того же скрина №9: когда нет чёткой границы между диском и его фрагментом, то невозможно отличить выбухание диска от грыжи, либо от их сочетания, поскольку имеется – цитата: «единый дискоостеофитический комплекс»! Понятно, что столь революционное признание сводит на нет все усилия сетевых центров на тему ДДЗП, с их ломанием копий и изысками на грани научного идиотизма, о чём я писал ранее. А именно: те самые «экспертовские» классификации, то по линейным размерам грыж, то по степени их выбухания и соотношениям сторон, что куда выбухает и пролабирует; то с понятием "малой и большой протрузии" – и все прочие определения, которые реально вносят в МРТ-диагностику больше сумятицы, чем здравого смысла.
В продолжение темы – само собой разумеется, дело касается классификации дегенерации дисков: если в пособии Серебряковой С.В. она так же проста и понятна – см. скрин №10 – то экспертовская классификация до сих пор вызывает больше вопросов.
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»
(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г)
Судя по всему, этот 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории» есть, по сути, универсальный отстойник МРТ-диагностики. Куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом-))
Далее коснёмся темы остеопороза, как одного из наиболее важных вопросов нашей лучевой диагностики, если даже в научной литературе это заболевание справедливо называют "тихой эпидемией" 21 века. Хорошо бы поверить на слово корифеям МРТ-диагностики, что она и здесь на недосягаемой высоте - см. скрины №010--011 - но остаются неминуемые вопросы. Во-первых, в серьёзных монографиях (на которые идут ссылки в экспертовских методичках), классификация по Филсинбергу и Гровину является отнюдь не точной и весьма усреднённой. И потому скорее вспомогательной для европейской популяции людей - при отсутствии более точных исследований на эту тему.
Цитата: "Как показали результаты Европейского многоцентрового исследования (EPOS), нормальные размеры тел позвонков зависят от возраста, пола, национальности и региона проживания. В связи с этим точный анализ рентгено-морфометрических данных возможен лишь на основе популяционной нормы, характерной для того или иного района России. В настоящее время подобные исследования в полном объеме были проведены только в Москве, Ярославле и Екатеринбурге... При отсутствии популяционной нормы может быть (!!) использована методика учета рентгено-морфометрических данных, предложенная D. Felsenberg и W. Growin (1996) и основанная на анализе данных многоцентрового и многопопуляционного европейского исследования". ("Рентгенологическая диагностика остеопенического синдрома" проф. Н.Н. Белосельский, А.В. Смирнов 2010 г - стр.71)
Во-вторых, данная классификация, которую усиленно навяливают всем в сетевых центрах, является отнюдь не единственной в своём роде; и даже не общепринятой в научной среде, учитывая классификацию Генанта, которую предпочитают учёные-ревматологи.
Цитата: "Общепринятым и наиболее часто используемым является количественный метод оценки деформаций тел позвонков по H.K. Genant . Оценка ИТП по H.K. Genant [4]: степень 0 – нормальный, недеформированный позвонок (ИТП > 0,79); степень I – слабая деформация (ИТП 0,76–0,79); степень II – умеренная деформация (ИТП 0,61–0,75)" ("Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза" проф. А.В. Смирнов 2011г НИИ ревматологии РАМН г.Москва - стр.13)
В-третьих, как нетрудно заметить, эти две классификации не совпадают друг с другом, и даже с той "Таблицей оценки критериев остеопороза при морфометрии с учетом степени выраженности каждого их критериев", которая приведена далее. Ведь там расчёт степени деформации идёт в долях (с точностью до 1/3), а не в процентах - то есть сама таблица рассчитана, скорее под одну из тех "количественных" классификаций, которые я приводил в прошлой статье. А данные по Винц и Филсинберг - это уже "качественные" классификации, как отмечено в методичках самого "Эксперта".
Самое удивительное, что все эти явные неувязки никого всерьёз не смущают!
Собственно говоря, мне уже нетрудно представить, как научные термины вроде вертикальной трабекулярной исчерченности, или рамочных контуров, стали соответственно "рубашкой регбиста" и симптомом "оконной рамы". Видимо, именно вот так, образно, задорно и ненавязчиво, внедряются в нашу науку прозападные классификации - вопрос только в том, делается это ради науки как таковой, или по извечному принципу: "И так сойдёт?"-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки: Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Ноябрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | 1 | 2 | 3 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
