Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Образы и формулировки по нозологиям» «МРТ-Эксперт» 2013г.
«Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
Продолжу тему с классификации встречающихся вариантов строения артерий мозга, теперь по проф. Р.М. Беленькой от 1979 года – см. скрин №01. Как хорошо видно из названия, создана она около 40 лет назад, в до МРТ-шную эпоху, и классифицирует те особенности строения сосудов головного мозга, которые в качестве патологии никогда НЕ рассматривались. А заумные термины вроде кинкинг и койлинг, соответственно, ещё не были изобретены западными учёными, потому и не существовало той проблемы в МРТ-диагностике, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? – см. скрин №02.
Далее смотрите скрины №03—07 с образами и формулировками описания: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные. А потому позволю себе процитировать несколько основных стандартных оборотов (мемов, как их называют в интернете) из этих шаблонов:
1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.
Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38мм, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково. Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 серьёзных нозологий! – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил.
Более того, в одних описаниях атеросклероза идёт обязательная оговорка: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов; а также постстенотическое расширение сосуда. В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют – и как тогда эту патологию дифференцировать друг от друга? Если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?
Поэтому, как я успел заметить, подобные таблицы в МРТ крайне не любят, потому что, чисто логически выходит, что все эти картинки можно заменить одним мемом: «Отчего-то вдруг всё сузилось, МР-интенсивно снизилось или окклюдировалось, а почему – ХЗ, мы не знаем». И присвоить ему определённый номер во всех протоколах, для краткости и лучшего взаимопонимания всех диагностов! Как в той истории про поручика Ржевского, когда господа офицеры, устав рассказывать одни и те же скабрезные анекдоты друг другу, просто присвоили им определённые номера. Как вы хорошо помните, главный герой получил-таки по мордасам от своей дамы сердца, ошибившись с номером анекдота; а потому вопросы унификации данных остаются крайне актуальными, даже в такой ситуации-))
В продолжение этой темы смотрим, например, скрин №07 – «Отсутствие визуализации кровотока по левой ВСА и глазничной артерии на всём видимом протяжении – susp. окклюзия на проксимальных уровнях», так что резонно задаться вопросом: а эта окклюзия – уже патология? Или всё ещё вариант нормы, типа многократно упомянутых экстравазальных факторов? (или ещё один вариант дипломатии, когда мы сами не знаем, с чего это данный сосуд вдруг решил сузиться, т.е. попросту говоря «окклюзироваться»). Да, и ещё, разумеется, в каждом втором шаблоне обязательный пункт: «извитость/гипоплазия/дилатация V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии», как-будто без этого пункта диагноз будет неполон. Разумеется, невзирая на все прежние классификации сосудов, где гипоплазия относится лишь к варианту строения, а не патологии сосуда.
Далее снова упоминается «целый ряд врождённых и приобретённых заболеваний», которые могут приводить к стенозированию просвета сосуда и развитию НМК (те самые 16 позиций и нозологий, которые я упоминал в прошлой статье); и без малейшего намёка на хоть какую-то дифф.диагностику с атеросклерозом – см. скрин №08.
Упоминается далее и сам атеросклероз – см. скрин №09 – как «мультифакториальный системный патологический процесс» (интересно, так и надо писать в заключении?). Но с обязательной оговоркой: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов.
Затем следует самый частый момент в описании сосудов ГМ - цитата: «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон... Визуализируются множественные мелкие участки аналогичных изменений возможно за счет мелких пристеночных дефектов наполнения в Р1 правой ЗМА; Р1 и Р2 левой ЗМА; М2 правой СМА (возможно, как проявление распространённого атеросклеротического процесса)...». Заметьте, только возможно, не более того!
И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям» – см. снова второй скрин. Но ведь никому не приходит в голову называть это проявлениями атеросклероза, правда?
Теперь смотрим скрин №10 – где описываются как бы заведомо атеросклеротические изменения очень пожилому человеку (1922 года рождения): «визуализируются множественные мелкие дефекты наполнения – возможно (!!) как проявление распространённого атеросклеротического процесса». А попутно к этому добавляются: нерезко выраженная асимметрия позвоночных артерий, и варианты развития левой ПА, и участки локальной деформации ВСА (обусловленный экстравазальными факторами); и отсутствие достоверной визуализации по всем соединительным артериям, какие только существуют в нормальной анатомии и природе вообще. То есть надо так понимать: уж если описывать атеросклеротические изменения, то на всю катушку! Чтобы, как говорится, ни у кого даже сомнений не возникло, что человек действительно болен и не зря пришёл платить деньги за своё обследование. А теперь резонный вопрос: где же в описании упомянутые выше «очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты», как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов? А также постстенотическое расширение сосуда, о чём они сами же писали, как пример обязательного проявления атеросклероза? И как тогда это всё дифференцировать друг от друга – если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?
То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, плюс таинственные экстравазальные факторы (которые всегда почему-то остаются за кадром), плюс отсутствие достоверной визуализации и т.д. При этом открытым текстом проявлениями атеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Вот вам и революционный научный метод, с высокой разрешающей способностью! Такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем собственно науки.
Единственная отрасль, где МРТ остаётся на недосягаемой высоте, это глубоко научные академические исследования, которые проводятся и в России, например: «Применение магнитно-резонансной томографии в определении стабильности атеросклеротической бляшки» («Russian electronic journal of radiology» – 2013 год).
Цитата из журнала: «Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе Achieva (Philips, Голландия) с величиной магнитного поля 3 Тл с использованием 16-ти канальной нейроваскулярной и специальной поверхностной 8-ми канальной катушек для исследования каротидных артерий. Протокол МРТ исследования включал: Т1, Т2 и протон-взвешенные (PD) последовательности с черной кровью (black blood) в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм, трех-мерную время-пролетную ангиографию с толщиной среза 1 мм.(3D TOF – 3D Time-Of-Flight), с последующей обработкой полученных изображений по программе MIP (maximum-intensity projection – проекция максимальной интенсивности) и MPR (multiplanar reconstraction – мультипланарная реконструкция)».
Однако оцените, на какой технике, и с какими техническими ухищрениями проводятся эти исследования – и вы сразу поймёте, что это отнюдь не дешёвая и далеко не каждодневная рутинная процедура! По крайней мере, в статье написано, что она была выполнена за 2010—2011 год всего лишь 35 пациентам после эндартерэктомии, то есть уже после операции, с фактически установленным диагнозом. Поэтому даже не сомневаюсь, что – цитата: «При расчете статистических показателей была выявлена высокая корреляция между данными МРТ и результатами гистологического исследования. Установлена высокая чувствительность (96%) и специфичность (87%) метода МРТ». Естественно, что при установленном диагнозе и готовом гистологическом заключении (!!) это никакой технической сложности не представляет – ни в плане чувствительности МРТ, ни даже её пресловутой специфичности. Покажите того спеца, который имел бы смелость усомниться в этом, и я первый сниму перед ним шляпу-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
