Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Возможности визуализации проявлений нарушения мозгового кровообращения» 2013г. «МРТ-Эксперт», г. Москва – Воронеж – Новосибирск
«Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
По просьбе коллег, особенно неврологов, возвращаюсь к теме исследования сосудов головного мозга на МРТ, с некоторыми выводами и дополнениями. Естественно, благодаря шаблонности и малой информативности многих таких описаний, и это несмотря на то, что исследование ГМ и сосудов изначально было излюбленным коньком для МР-диагностики. Ну а во что это превратилось сейчас, став из некогда модного увлечения повальной, но весьма денежной рутиной - судите сами.
Возвратимся к теме по поводу «сужения сосудов, обеднения кровотока, снижения интенсивности МР-сигналов» и прочих МР-признаков сосудистых нарушений, о чём я писал ранее. Напомню: как было написано в их основной методичке по сосудам: «См. возраст!!! Здесь 1922 год рождения – выводы адекватны возрасту, в другом возрасте причины могут быть другие, в том числе, которые установить не возможно с помощью МРТ». Это по поводу атеросклероза, как одной из основных (предположительно!) причин этих сужений, снижений и обеднений сосудистого русла. Точнее, той причины, на которую наиболее удобно всё это списать, а тем более – учитывая возрастные особенности пациента.
Так вот по этому поводу читаем скрин № 01 и наслаждаемся: там как раз перечислены все те причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Равно как и отдифференцировать друг от друга, раз они перечислены все скопом и по порядку – аж целых 16 позиций и нозологий, включая почти всю врождённую и приобретённую патологию: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга». Вот вам и вся революционность этого метода диагностики – что-то надо здесь ещё комментировать, или как? С удовольствием продублирую ещё раз в текстовом формате, если недостаточно хорошо видно на картинке – тем более что пишут это сами же «эксперты». Как видно, либо не желая кривить против истины; либо просто недостаточно хорошо понимая, какие выводы из этого следуют:
Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга:
Но, тем не менее, во всех шаблонах и протоколах описания сосудов (MRI или МРА – в русской интерпретации) продолжают склонять и спрягать на все лады эти предполагаемые сосудистые нарушения, равно как и «Патологические деформации и аномалии магистральных артерий» - см. скрин №02 – да ещё и с англоязычными терминами типа кинкинг или койлинг. По поводу этих изгибов, перегибов, извитости и деформаций артерий я уже задавался вопросом, со слов своего бывшего преподавателя: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?». Но самое-то забавное, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? А вот другого способа, кроме насильственного выпрямления неугодных для западной классификации сосудов, похоже, никто так и не предложил…
Далее смотрите скрины №03—05 с вариантами основного шаблона описания: везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! А потому позволю себе процитировать очень подробно, в 5—6 отрывках из этого протокола, которые, собственно, отличаются друг от друга непринципиально, лишь по терминологии и расположению описываемой области. А посему отмечу заранее, что читать их можно в любом порядке и направлении – подобно хорошему детективу от Д. Донцовой на выходной день:
Цитата – «Выявлено сужение просвета и снижение кровотока V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии преимущественно выше уровня отхождения ЗНМА.
Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии».
Цитата – «Определяется минимальное снижение интенсивности МР-сигнала в P1 сегменте правой задней мозговой артерии (сужение просвета и снижение кровотока), кровоснабжение дистальных сегментов справа (P2 и P3) осуществляется, в том числе, и через заднюю соединительную артерию из бассейна левой внутренней сонной артерии - вариант неполной задней трифуркации левой ВСА. В остальных сегментах задние мозговые артерии симметричны».
Цитата – «Выявлены участки стенотического сужения и снижения кровотока (снижения интенсивности МР-сигнала) М2 и М3 сегментов обеих СМА, и признаки значительного обеднения кровотока периферических сегментов обеих СМА (отсутствие визуализации кровотока артерий малого калибра)»
Цитата – «Определяется минимальное снижение интенсивности МР-сигнала в А1 сегменте правой передней мозговой артерии (сужение просвета и снижение кровотока), кровоснабжение дистальных сегментов справа (А2 и А3) осуществляется в том числе и через переднюю соединительную артерию из бассейна левой внутренней сонной артерии - вариант неполной передней трифуркации левой ВСА. В остальных сегментах передние мозговые артерии симметричны».
Цитата – «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных сегментов с обеих сторон. Аналогичные изменения определяются в периферических отделах А3 и Р3 сегментов соответствующих артерий».
Цитата – «Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения кровотока и сужения просвета по обеим задним соединительным артериям, в значительной степени слева. Определяется участок локального стенозирования А1 сегмента справа/слева на протяжении примерно 0,6 см.»
Теперь вполне резонный вопрос – что следует в итоге из всего этого?
Я думаю, коллеги-неврологи уже давно понимают (или догадываются, по крайней мере), что имеют дело лишь с шаблонами описаний. Которые по всем канонам жанра тиражируются от одного пациента к другому, даже не являясь при этом конкретными заключениями по конкретной нозологии, а лишь описанием нескольких полувиртуальных МР-картинок. Если не верите – покажите мне МР-протокол, где НЕ звучали бы 2—3 и более из этих формулировок, независимо от пола, возраста и вероисповедания пациента (нужный анамнез добавить самостоятельно), и тогда я усомнюсь вместе с вами…
Однако: как легко можно заметить, ни одного слова «атеросклероз» во всех этих определениях не прозвучало вообще – равно как и той врождённой/приобретённой патологии, с которой я начинал эту статью - а это целых 16 позиций и нозологий.
Отмечена только масса врождённых особенностей, которые патологией никак НЕ являются: асимметрия сосудов и их неслияния; трифуркация левой ВСА; извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии; вариант развития Виллизиева круга (по поводу задних соединительных артерий, что вообще фигурирует в каждом втором-третьем протоколе). И ещё – некий «участок локального стенозирования А1 сегмента» (справа или слева, уже не суть важно). Я бы понял, если бы каждое это определение было неким открытием и прорывом в диагностике вообще и МРТ в частности; но читаем заключение данного протокола – и видим те же самые определения и фразы, без какой-либо их смысловой расшифровки.
Которые просто перекочевали туда из основного текста описательной части: все те же врождённые особенности, изгибы сосудов – кинкинг, койлинг; те же трифуркации ВСА; те же обеднения-сужения просвета и снижения кровотока; те же особенности Виллизиева круга. То есть ничего, кроме банального повторения уже описанных нюансов.
И только во втором абзаце заключения откуда-то в первый (и единственный!) раз появляется термин «атеросклероз», да и то в крайне дипломатичном варианте: «вероятнее, в сочетании с проявлением атеросклероза». Причём заметьте, что в основной описательной части, относящейся к V4 сегменту задней мозговой артерии в самой первой цитате, про атеросклероз нет ни слова. А потому заключение это берётся фактически ниоткуда, то есть, попросту говоря, высосано из пальца, поскольку сама описательная часть этой артерии ничем не отличается ото всех остальных.
Теперь от описательной части переходим к вариантам заключений по выявленной патологии. Итак, читаем внимательно варианты заключения – см. скрин №06:
Цитаты – «МРА картина асимметрии диаметров интракраниальных сегментов позвоночных артерий, D>S; дополнительных нерезких изгибов в экстракраниальных и препетрозальных сегментах обеих ВСА, патологических изгибов по типу кинкинга не выявлено.
Локальный участок гипоплазии V4 сегмента левой/ правой задней мозговой артерии выше уровня отхождения задней нижней мозжечковой артерии ( N.B! вероятнее, в сочетании с проявлением атеросклероза).
МРА картина обеднения кровотока периферических отделов.
Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения кровотока и сужения просвета по обеим задним соединительным артериям.
Вариант развития Виллизиева круга в виде неполной передней трифуркации левой внутренней сонной артерии, отсутствие визуализации кровотока по обеим задним соединительным артериям».
Естественно, что в заключениях также нет ни слова (или даже намёка) и о той врождённой/приобретённой патологии, которая описана в разделе «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» (напомню, это целых 16 позиций и серьёзных нозологий). Надо понимать, что существование всей этой обширной патологии теоретически допускается учёными МРТ, но вот увидеть её практически (а тем более – описать, хотя бы с термином «более вероятно»), тут уж извините – предел МРТ, как метода диагностики!
Основной вывод: проблем и вопросов в компьютерной диагностике по-прежнему выше крыши; просто те, кто зарабатывают на этом деньги, предпочитают не задумываться над ними – и скорее всего, их даже не учат критически мыслить над собственными теориями и наработками. А те, кто получает на руки подобные заключения со всевозможными suspicio – хоть из числа врачей, хоть пациентов, – вряд ли настолько разбираются в этих тонкостях, чтобы тоже всерьёз задумываться над ними. Врачам, скорее всего, просто некогда, а пациенты чаще всего «кочуют» из одного центра в другой в поисках истины в последней инстанции, и им тоже не до этих мелочей. Хотя пациенты сейчас все поголовно грамотные, потому и не случайно возник тот анекдот, что «к врачу сейчас ходят только установить диагноз, а как и чем лечиться – ищут уже в интернете». Но в компьютерной диагностике, как видите, даже с этим первым пунктом большие проблемы, учитывая весь раздрай с современными классификациями и подходами. А потому, судя по всему, окучивать эту тему наши МРТ-шники будут ещё долго, и самое главное – с вящим удовольствием и выгодой для себя.
Вывод №2 (дополнительный): надо быть достаточно упёртым, и в то же время обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются не самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги! И чем больше у вас денег, и соответственно капризов, тем больше патологии у вас будет найдено – разумеется, с предложением дальнейшего дообследования, от которого вы уже не сможете отказаться.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Как все это интересно и не с меньшей грустью печально! Единственный выход здесь один, дожидаться новое поколение докторов, которые плюнут на эти переливания из пустого в порожнее и перешагнут современные рамки научного познания человека и двинут науку вперед. В данном конкретном случае начнут изучать, на уровне нано или еще мельче технологий, строение и работу капилярных стенок...
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
