(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы: как я убеждаюсь на практике, в природе не существует двух одинаковых методичек, монографий или пособий, где бы давались аналогичные по смыслу определения грыж и протрузий. Повторюсь из прошлой статьи: по данным второго указанного в заголовке методического пособия нестыковка идёт уже с самого начала, где впервые вводится понятие «Малой и большой протрузии – до 3мм. и более 3мм.», уникальное для литературы на эту тему! Причём заметьте, что на рисунках с большими литерами A—B—C: под буквой «A» в первой методичке речь идёт о протрузии диска, а во второй под буквой «A» этот же рисунок – или принципиально похожий на него! – отмечен уже как «подсвязочная экструзия». А в первой методичке такой же рисунок фигурирует чуть позже просто как «грыжа», без уточнений – см. скрины №01—03.
Интересно, авторы этих методических пособий хотя бы перечитывают творения друг друга, перед тем как заимствовать эти картинки – или каждый хочет таким образом отметиться в вечности? То есть если даже авторы подобных научных пособий весьма смутно представляют себе, чем же эти картинки должны отличаться в реальности, что тогда спрашивать с нас, простых потребителей этих новых идей? Наверное, эта ситуация с их учёной точки зрения ненамного отличается от классического сюжета В. Шекспира: «Уж лучше низким быть, чем слыть им, и напрасно». Или, выражаясь более современным языком: не можешь победить беспорядок – возглавь его!
А вот скрины с их первого методического пособия, с новомодными классификациями грыж и протрузий, которые создают в данный момент больше всего вопросов. Как хорошо видно, эти схемы не только не стыкуются друг с другом и с картинками в схемах по определениям, соотношению сторон грыжевого мешка (a<b, a>b), что куда выбухает и пролабирует. Но не стыкуются они и по окончательной схеме, где их разделение идёт уже исключительно по линейным размерам грыж и протрузий (0.3—0.45—0.5см.) – см. скрины №04 – 06.
И кстати, судя по этой же картинке на скрине №06,свободный дисковый фрагмент относится отнюдь не к секвестрации диска (что было бы вполне естественно и понятно), а почему-то к пролабированию диска (смотрим, как обозначено в заглавии страницы). То есть в прошлой статье я писал, что подобные псевдонаучные изыскания с передёргиванием понятий уже давно не удивляют, ибо преследуют только одну цель: навести как можно больше тумана в МРТ-диагностике, чтобы избежать лишних вопросов и разбирательств. Понятно, какой прекрасной индульгенцией это служит для тех «экспертов» лучевой диагностики, которые фактически могут писать откровенную ахинею в протоколах и заключениях – но зато со ссылками на реальные издания и пособия, где эти стандарты были предложены. Я же художник – я так вижу-))
Ну а для тех, кто ещё не устал от этой партизанщины сетевых центров на тему ДДЗП и не запутался в этих терминах/классификациях, с изысками на грани научного идиотизма, предлагаю ещё раз оценить их логику – см. скрин №07. Хотя бы на примере вот этого симптома: «Ограниченность/целостность/герметичность м/позвонкового диска». Сначала пишется: «Диск считается целостным (ограниченным), если не повреждено фиброзное кольцо». Затем идёт логическое продолжение темы, с намёком на уникальные возможности МРТ: «Достоверно о целостности диска можно судить только по дискографии».
Дальше идёт как бы констатация факта, с критикой остальных методов диагностики: «Современные неинвазивные методы исследования НЕ позволяют достоверно оценить целостность диска». И далее следует полнейший облом, с развязкой сюжета: «Даже дискография не может дифференцировать разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки!» Спрашивается, зачем тогда было нужно это затевать? и создавать очередной виртуальный МР-симптом, если вычленить его в чистом виде мы всё равно не сможем? Ясно, что этот момент опять-таки упирается в ограничение разрешающей способности МРТ, но непонятно – а зачем тогда вообще было заострять на нём внимание? А тем более в учебной литературе, где подобные неоднозначности всегда очень трудно истолковать, а ещё труднее приходить к какому-то единому мнению по этому поводу. Вероятнее всего, отцы МРТ-шники настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что уже сами не понимают разницы между придуманными ими же полумифическими МР-симптомами, и реальной жизнью.
Вы думаете, на этом творческие изыскания «экспертовских» учёных на тему грыж и протрузий заканчиваются? Естественно, не угадали: дальше идёт процесс исправления и дополнения тех определений, что приводятся в плагиатированном ими же питерском методическом пособии – см. скрин №08 .
(N.B. Естественно, и сам оригинал, и плагиат, в котором поленились сменить даже фоновый цвет страниц и название, могу любому желающему выслать на почту). Так вот, первыми под раздачу попадают протрузии, которым очередной раз изменяют определение: «Это симметричное однородное (эластическое) выпячивание, огибающее наружный край диска, с разрывами косых дистрофически изменённых коллагеновых волокон между концентрическими». Да ещё выделяют при этом 2 субкатегории протрузий – с разрывами внутренних волокон фиброзного кольца; и субтотальные разрывы, через все слои, о которых я нигде больше не слышал. Однако подчёркивается, что концентрические волокна остаются интактными, а разрывы «внутренних волокон фиброзного кольца невидимы (!!) на МРТ». Вопрос: как же тогда они пишут про все слои, если половина из них остаётся невидимой?
Запомним хорошо этот интересный момент, забегая немного вперёд, поскольку в их же новомодной классификации дегенеративных/травматических повреждений дисков в следующей статье можно заметить, что рвётся уже всё и в любых направлениях! Причём как бы само по себе и по непонятным причинам, как-будто от воздействия некоей непреодолимой силы – цитата: «Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки… Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы».
А вы думали, что всё так просто – отнюдь!
Вопрос в том, как на аппаратах средней мощности и откровенно б/ушного качества можно достоверно определить эти разрывы, являющиеся, по сути, микроскопическим субстратом для исследования патоморфологов, как-то не обсуждается… Может быть, с божьей помощью или допустимой долей фантазии, как говорил мой учитель? Понятно, что никакое реальное разрешение средней мощности МРТ примерно в 0,3—0,5мм. в принципе, не позволит эти разрывы увидеть или дифференцировать,– все эти выкладки из работы Эверетта Блинка «Физика МРТ» от 2004 года я уже приводил в прошлых статьях,– даже если бы мы сканировали пациента несколько часов кряду. Но поскольку в литературе эти рассуждения о невидимых на МРТ разрывах фиброзных волокон идут со столь непоколебимой уверенностью, как-будто сии учёные всерьёз видели снежного человека, или обсуждают тему «Есть ли жизнь на Марсе?», то и я позволю себе продолжить далее.
Однако, далее идёт научное описание грыж диска – см. скрин №09 – с глубокомысленными замечаниями, что «это образование чётко связано с диском и чётко отграничено от окружающих тканей»; а также что «независимо от степени грыжи, остаётся связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска». Или: «имеется возможность судить о степени компрессии дурального мешка». Опять-таки, капитан очевидность не дремлет, как говорят в Сети. А ещё, оказывается, есть грыжи «языковидные, грибовидные и т.д.», чего тоже нигде в другой литературе я не встречал.
Но вот раздел о секвестрированных грыжах диска – см. скрин №10 – меня искренне удивил, поскольку там (в отличие от экспертовской методички в прошлой статье), в принципе НЕ рассматривается возможность миграции грыжи без её секвестрирования: «Свободный фрагмент может примыкать к межпозвонковому пространству, или мигрировать вверх-вниз вдоль эпидурального пространства, даже в латеральный карман или кзади от тела позвонка... Хотя и редко, имеет место пенетрация в интрадуральное пространство или миграция через межпозвонковое отверстие».
Короче говоря, интересное это дело, придумывать новые термины, определения и понятия для науки; и самое главное – чувствовать себя законодателями мод и убеждать всех, что именно так всё должно происходить в природе и звучать на бумаге. Наверное, чтобы писать такое, тоже требуется какая-то инфернальная (не путать с матерной лексикой) непреодолимая сила. Но поскольку мы все атеисты по большей части, то далее как раз рассмотрим варианты дегенерации межпозвонковых дисков. Разумеется, забегая вперёд, повторюсь: возможности МРТ отнюдь не безграничны, поэтому «вариант неясного генеза» там будет занимать львиную долю, являясь очередным универсальным отстойником МРТ-диагностики. Но поскольку пишутся эти классификации исключительно для неспециалистов – неврологов, хирургов и терапевтов (а кому надо, всё и так понимают!) – то, видимо, это и есть единственная причина их живучести в научной литературе.
P. S. В СЛЕДУЮЩЕЙ СТАТЬЕ:
Несколько выкладок специально для математически-одарённых людей, пытающихся разобраться и что-то понять в теории и физике МРТ – остальные могут просто не читать, во избежание разочарования и лишней головной боли. В отношении себя, любимых, и своего начальства, которому они непременно начнут задавать те же самые вопросы... Вкратце, чуть-чуть забегая вперёд: всемирно известный голландский профессор даёт элементарные математические выкладки, которые доказывают, что реальное разрешение МРТ-сканера на стандартных режимах составляет не более 1мм. И только при запредельном увеличении времени сканирования с 2 минут до 4,5 часов разрешение возрастает всего в 3 раза – до 0,29мм. Разумеется, чисто теоретически, потому что никто столько не выдержит – ни человек, ни сам аппарат!
Причём, хотя книга Эверетта Блинка написана в 2004 году, мощность томографа здесь не играет особой роли, так как соотношение сигнал/шум в человеческом теле уже давно вышло на плато, достигнув в МРТ своего технологического предела. Поэтому мощность не повышает разрешение напрямую, а лишь уменьшает время сканирования, или количество проходов сканера. Резко увеличивая при этом все побочные эффекты: стоимость, опасность, побочные эффекты и артефакты (например, от движения; или наложения соседних слоёв – т.н. артефакт усечения – также называют «звенящим» артефактом Гиббса (Gibbs). Как говорится, и так далее, и тому подобное, et cetera...
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
МРТ позвоночника: ДДЗП, как извечная тема диагностики-2
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
