(Литература: «МРТ в диагностике травматических переломов», «МРТ в диагностике травматических переломов у детей», «Переломы позвоночника у детей», «Лучевая и диффдиагностика остеопороза», Методичка по позвоночнику – норма, МРТ-Эксперт», г. Воронеж 2009—2013г)
Цитата: « Высокопольная МР-томография одновременно при одном исследовании без лучевой нагрузки на пациента позволяет не только точно определить тип и глубину деформации тел позвонков, но и уточнить стадию (острая, подострая, хроническая) при травматических повреждениях, но и оценить наличие и определить степень стеноза позвоночного канала; наличие травматических изменений спинного мозга; оценить состояние позвоночного канала (степень стеноза)»
И далее: «Оценка первого критерия «деформационные изменения тел позвонков их характер и распространенность» - производится качественно и количественно. Качественно оценивается тип деформации тел позвонков. Выделяют четыре основных типа деформации: передняя клиновидная, задняя клиновидная, двояковогнутая, компрессионная. Деформационные изменения при остеопорозе характеризируются определенными и закономерными изменениями индексов тел позвонков...»
Однако, обратите внимание на приведённую схему из основной методички – см. скрин №1 – там вроде бы всё просто и понятно, равно как и приведённые цифры с формулой вычисления степеней деформации позвонков по степеням. Однако слишком просто – это далеко не всегда хорошо для МРТ-диагностики, поскольку исчезает почва для той самой «допустимой доли фантазии» в заключении, о чём я писал ранее, а потому мы к этим цифрам ещё не раз вернёмся: 1 степень >15%; 2 степень>15—25%; 3 степень 25—50%; 4 степень>50%.
А теперь переходим к нашей излюбленной и неизбежной практике: понятно, что все данные изменения (включая вышеупомянутые индексы тел позвонков) прекрасно видно на самом обычном рентгене – не говоря уже про такое исследование, как МСКТ. Поэтому смысл использования МРТ для подобных исследований, а особенно без серьёзных клинических показаний, для меня до сих пор глубоко непонятен. Но если в одной методичке, к примеру, нам предлагают измерять степень кифоза позвоночника от края 2-го грудного позвонка, то в другой уже от 3-го – см. скрины №02 – 04 – и понятно, что при таком разнобое, результаты измерений даже в одной этой фирме могут весьма различаться. Причём где-то предлагается измерять дополнительно «угол между линиями, параллельными замыкательным пластинам тел Th3—Th11 тел позвонков – 25 градусов» (скрин № 2), а где-то этот момент просто выпускается из вида, как непринципиальный или ненужный. Соответственно вопрос о том, как же надо правильно измерять степень кифоза, начисто выпадает из вида – и похоже, что это обстоятельство до сих пор никого из диагностов МРТ всерьёз не смущает!
А теперь начинается самое интересно, а именно – те классификации повреждений, которые реально работают и применяются в нынешней диагностике, при этом как бы не мешая друг другу. Как видно – см. скрин №5 – вся МРТ-диагностика и здесь основана на единственном неспецифическом МР-симптоме: отёк трабекулярной костной ткани, как «наиболее ранний неспецифический (!!) симптом большого количества заболеваний костно-суставной системы (высокая чувствительность – низкая специфичность)». То есть даже не скрывается, что все чудеса МРТ-диагностики, расписанные в самой первой цитате данной статьи, основаны именно на нём. Потому что все остальные изменения можно увидеть и без участия МРТ, но над этим простым фактом уже мало кого заставишь задуматься... А вопрос «объективизации течения заболевания» исходя только из одного самого низкоспецифичного симптома – см. скрин №8 – у меня лично не вызывает ничего кроме сомнений.
Итак, первая реальная «качественная» классификация по Filsinberg – см. скрин №6 – где приведённые цифры степеней компрессии даже близко не стоят к тем, что приведены в первой основополагающей методичке, в начале статьи: 75—80—85%; краш-перелом.
Вторая аналогичная классификация по H. Vinz касается исключительно детей – см. скрин №7 – и, вместе с новой формулой индекса компрессии, на смену образным терминам «больше – меньше» там вводятся уже другие: «незначительная – отчётливая – тяжёлая степень компрессии». Разумеется, что сами предлагаемые цифры компрессии ещё больше отличаются от первоисточника (ведь дети всё-таки – у них всё не слава богу!): 70—80—90%. А причину появления этой классификации авторы формулируют так – цитата: «В течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0%. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики... Другими словами, одной из причин развития юношеского кифоза могут служить многочисленные микротравмы и множественные не диагностированные компрессионные переломы тел грудных позвонков». То есть, надо понимать, дети стали почему-то более активны и прыгучи именно за эти годы, а методы Ro-диагностики (именно рентгеновские, а не МРТ, как там подчёркнуто!) за те же самые годы стали точнее и совершенней – потому-то и возникла эта очередная классификация. Очень убедительное обоснование, правда?-))
Забавно, но вместе с более-менее точными и математическими методами т.н. качественных классификаций (формулы, интервалы измерений «больше – меньше») в той же литературе присутствуют и так называемые количественные классификации, а потому, наверное, они до сих пор безымянные – см. скрины №9—10.
Как видно из картинок, терминология в них меняется не самым принципиальным образом: «незначительная – умеренная – выраженная степень компрессии», зато цифры, приведённые в них, даже близко не стоят к тем, с чего я начинал эту статью: сначала 1/4 – 1/3 – 1/2 высоты тела позвонка, а затем: 30—60%, и более 60%. Заметьте, на последней картинке-классификации с процентами отмечаются просто 3 степени компрессии позвонка, чисто «на глазок», уже безо всяких дополнительных определений. А потому можно сделать вывод из этих классификаций, что древнейший диалектический принцип единства и перехода количества в качество, здесь вряд ли может иметь хоть какое-то применение.
В пользу этого свидетельствует и совершенно недвусмысленная рекомендация из их основной методички – см. скрин №11 – «Обязательно писать: степень деформации с измерением индексов, с вычислением процента; или части (примерно 1/3, 1/4, 1/5) компрессии, что является обоснованием степени компрессии». То есть надо понимать: считайте сами, ребята, как бог на душу положит – хот в долях, хоть в дробях, хоть в процентах – лишь бы цифры в итоге были правдоподобные! И вписывались в итоге хоть в какую-нибудь классификацию, из всех доныне существующих или теоретически возможных-))
А вот реальное описание травмы грудного отдела позвоночника – единственное (!), которое не только чётко и коротко, русским языком, описывает картину повреждений (равно как и постоперационные изменения), но и понятно для специалистов любых направлений. Причём без особого упора на МР-сигналы и прочие «интенсивности», над чем вообще мало кто из клиницистов будет задумываться или разбираться всерьёз.
Цитата: «Артефакты от металлических конструкций в зоне интереса (Th10-Th12 позвонков). Определяется консолидированный компрессионно-оскольчатый перелом тела Th12 позвонка, с наличием передней клиновидной его деформации (максимальное снижение высоты тела позвонка в передних отделах на 30 %, до 1/3 его высоты). Передне-задний размер позвонка не увеличен. Структура костного мозга позвонка неоднородная за счет очагов и зон умеренного неравномерного снижения МР-сигнала на Т1 и повышения на Т2 - более вероятно дистрофического характера. Контуры кортикальных отделов краниальной замыкательной пластинки на большем протяжении четко визуализируются, неровные. Форма и размеры остальных позвонков на уровне исследования не изменены, визуализируется микроузуративный дефект (грыжа Шморля) в теле Th10 позвонка...»
Однако в массе других протоколов вы вряд ли увидите такую простоту изложения, а особенно учитывая те факты, что единого подхода к степеням определения травматических повреждений позвонков не было и нет доныне. Поэтому в других описаниях вы, скорее всего, увидите десяток других вариантов, часто гораздо менее вразумительных по форме и содержанию. А существующие ныне классификации, о которых я писал выше, только добавляют этой теме неопределённости и, соответственно, возможности для личной фантазии (или заинтересованности?) каждого отдельно взятого оператора. Что напрочь отвергает ценность и научность МРТ в этом направлении – не только ввиду отсутствия системного подхода, но и полного сюрреализма ситуации, когда в одной и той же литературе уживаются совершенно противоречащие друг другу классификации и подходы.
И ещё один момент из их экспертовского пособия, наиболее забавный для меня лично. Только речь там идёт о межпозвонковых дисках, но тенденция везде в данной литературе просматривается весьма однозначная. Поэтому приведу ещё раз цитату оттуда – см. скрин №12 – «Абсолютные размеры не имеют значения, их никто из клиницистов не знает, и они перегружают протокол исследования. Надо писать только ваши выводы». То есть врач лучевой диагностики должен решать ЗА клиницистов, навяливая своё личное мнение, что они знают, а чего они не знают – и что им, собственно, положено узнать из его протокола. Несложно представить, что если подобным подходам учат даже начинающих диагностов, не отягощённых опытом и глубокими знаниями, то чьё-то частное мнение вполне может стать основой для очередной заумной «классификации».
И далее уже как бы на полных правах войти в нашу самостийную науку! Или, чем чёрт не шутит, стать темой для очередной фейковой диссертации, что-нибудь вроде: «Влияние МРТ на развитие б-ни Альцгеймера и Паркинсона, ввиду избыточной и доказанной безвредности данного метода диагностики».
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
