Напомню, вместо вступления, начало из моей прошлой статьи: «Нефрогенный системный фиброз (НСФ) и гадолинийсодержащие контрастные средства: обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии».
(Литература: European Society of Radiology 2012, опубликовано 4 августа 2012 г.)
Ключевые слова: нефрогенный системный фиброз, контрастные средства, гадолиний, почечная недостаточность.
Как известно, в той массе рутинных МРТ-исследований, которые проводятся регулярно, контрастирование проводится практически непрерывно, то есть в абсолютном большинстве случаев. При этом везде (как в публичной рекламе, так и в учебной литературе) постулируется безвредность МРТ как метода и всего, что с ним связано – об этом и пойдёт речь ниже, во всех выдержках из учебной литературы сетевых центров. На фоне тех опасностей НСФ, о которых говорят на Западе с 1996 года (исходя из приведённой ранее статистики в 60-ти научных работах) это выглядит весьма странно и противоречиво, как-будто наши российские учёные умышленно скрывают всю данную информацию. Поэтому публикую в нескольких скринах все их основные постулаты на эту тему; можно бы было публиковать их без комментариев – настолько там всё очевидно! – но для неспециалистов в лучевой диагностике я всё-таки прокомментирую. Если кто-то, паче чаяния, понимает эти картинки иначе, с другими выводами, то прошу присоединиться к данному обсуждению.
Итак, цитата – скрин №01: «Контрастные препараты на основе гадолиния практически безвредны, аллергические реакции редки, выраженность их минимальна. Побочные реакции на МР-контраст встречаются во много раз реже, чем на рентгеноконтрастные средства, используемые при компьютерной томографии...» (Литература: «Общие аспекты МРТ. Центр обучения персонала», МРТ-Эксперт, автор Федянина В.Г. 2012 г)
Прошу обратить внимание на год выпуска данного пособия: никогда не поверю, что доценты с кандидатами из учебного центра того же «Эксперта» ещё 6 лет назад были типа (!) не в курсе подобных исследований по всему миру. Но если целью методического пособия было навести антирекламу на МСКТ и всего, что с ним связано, причём естественно неподтверждённую статистически, то это как минимум странно для любой серьёзной литературы.
Далее, из того же пособия, цитата – скрин №02: «Чувствительность – возможность увидеть патологические изменения... Специфичность – возможность определить, что это за изменение». Забегая вперёд, к этим понятиям мы ещё вернёмся в 6-ом пункте, а пока, по данному вопросу меня беспокоят смутные сомнения, что нас всех, в том числе и лучевиков, эти доценты с кандидатами нарочито принимают за идиотов: как видите, вышеуказанные параметры для МРТ—РКТ различаются всего на 2—3%. Что для десятков тысяч исследований по всей стране вполне можно списать на статистическую погрешность, а не достоверное преимущество какого-то метода. Но при этом МРТ преподносится исключительно с контрастом, как там выделено латиницей с красным шрифтом, а РКТ соответственно без него. Как можно корректно сравнивать методы при столь разных исходных условиях, для меня так и осталось загадкой.
Снова цитата – скрин №03: «Вместе с тем споры о целесообразности контрастного усиления в диагностике и его эффективности до сих пор продолжаются» (Литература: «Контрастирование в нейрорадиологии» Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Омск, 4 декабря 2012 г)
Подобная информация с заглавной страницы очередного конгресса наших российских экспертов не может не удивлять, поскольку речь идёт опять-таки о настоящем времени, а не о 80 – 90х годах, в эпоху становления и развития МРТ как метода. Причём заметьте, что речь идёт не о вредности контрастного усиления (КУ) и его отдалённых последствиях, чему посвящены десятки работ за эти 20 лет, а именно о целесообразности КУ вообще как дополнительного метода диагностики.
Однако на следующей же странице материалов данного конгресса постулируется вот эта мысль, ещё цитата – скрин №04: «Отечественный и зарубежный опыт показывает, что добиться оптимальной пропорции между снижением инвазивности диагностических процедур с одной стороны и обеспечением высокой чувствительности и специфичности визуализации с другой стороны, можно только при использовании дополнительного контрастирования». То есть, как бы даётся вводная всем врачам, со ссылкой на корифеев нашей российской рентгенодиагностики, что контраст лить можно и нужно – причём столько, сколько считает нужным врач МРТ в данном конкретном случае. Разумеется, ради «оптимальной пропорции» инвазивности процедуры и её специфичности, упомянутой выше.
Ещё из той же работы цитата – скрин №05: «При подозрении на опухолевое поражение ЦНС, с целью более точной и специфичной (!) диагностики... обязательно применять контрастное усиление в 100 % случаев». То есть надо понимать: это уже не вводная, по сути, а настоящее директивное указание, наравне с требованиями ФОМС или других важных организаций. И если в том же «Эксперте» льют контраст практически всем пациентам с исследованиями позвоночника (исключительно ради выполнения плана), то можно считать, что происходит это почти в соответствии со всеми вышестоящими указаниями. Не нашли опухоли у пациента? – Очень хорошо, значит, вовремя залили ему контраст! (Помните, как в этой связи говорил один герой анекдота, пациент палаты №6: «здесь нет крокодилов потому, что я вовремя хлопаю в ладоши и их распугиваю»-))
А вот дальше начинаются сплошные сомнения!
Ещё цитата – скрин №06: «Сравнительная характеристика МРС очагового поражения позвонков при различной природе первичных опухолей НЕ выявила достоверно специфических отличий, позволяющих идентифицировать гистологическую природу источника...» (Литература: кандидатская диссертация: «Возможности МРТ в оценке метастатического процесса позвоночника» 2009г., Материалы 6-го съезда врачей Челябинской области 2008—2009г).
Вероятнее всего, все эти исследования проводились с контрастным усилением, исходя из всех указаний выше, но если даже при таких условиях МРТ не в состоянии выявить специфические отличия и идентифицировать источник, то о какой чувствительности/специфичности МРТ идёт речь? А ведь это не просто игра слов, а основополагающие моменты всей МРТ-диагностики, взятые из учебной литературы. К слову, в упомянутой работе эти параметры доходят чуть ли не до 90 – 100%, но после подобного основного вывода верится в это с большим трудом. Притом что если при костной патологии МРТ не даёт достоверных специфических и гистологических отличий, то где гарантии, что это будет при опухолевом поражении ЦНС? Однако, если традиция лить контраст по любому поводу продолжается везде, уже много лет, то убедительных статистических подтверждений для неё по-прежнему нет.
В продолжение темы, цитата – скрин №07: «Контрастное усиление при рассеянном склерозе (РС) объективизирует активность процесса; является «дозо-зависимым» (с повышением дозы вводимого контрастного вещества на килограмм массы тела увеличивается количество видимых «активных» бляшек РС). (Литература: «Демиелинизирующие процессы в ЦНС» МРТ-Эксперт, 2012г)
Вообще, именно то, что сами эти термины традиционно ставятся в кавычки, уже как-то странно само по себе – может быть, из-за несерьёзного отношения к ним самих авторов? Или ради соблюдения канонов научного жанра? Термин время-зависимости контраста я ещё могу понять: всё правильно, есть фармакокинетика и фармакодинамика для каждого препарата. Но вдумайтесь сами в этот эффект дозо-зависимости: значит, чем больше льёшь контраст, тем больше активных очагов получаешь на выходе? Ну и кто после этого остановит диагностический порыв докторов на МРТ, а особенно при сомнительных случаях диффдиагностики разных форм и стадий РС? Если здесь уже сам бог велел лить контраст quantum satis – то есть столько, сколько нужно, разумеется, не взирая на его смертельно-опасные побочные эффекты в виде того же НСФ. Но насколько будут убедительны и статистически достоверны эти данные, если они будут напрямую зависеть от вводимой дозы препарата? Мне кажется, здесь получается такая непаханая целина для научных исследований на тему РС – плавно переходящих в его очередную классификацию с пересмотром, уже 4—5-м по счёту, – что даже напоминать об этом как-то неприлично. А вот в научность и объективность этих пересмотров поверить намного сложнее.
Далее, снова по поводу РС, цитата – скрин №08: «Форма и степень контрастного усиления бляшек РС различны, контрастирование сохраняется от нескольких дней до нескольких недель (средняя продолжительность 3,1 недели)». (Литература: «Контрастное усиление в нейрорадиологии» МРТ-Эксперт, 2011г)
То есть вопрос стоит даже не во вредности контраста как такового, а в том, что у него есть ещё и заметный эффект кумуляции в организме, причём с первого же введения. Который, как несложно догадаться любому специалисту в медицине, будет не только провоцировать развитие этого НСФ, но и оказывать влияние на все последующие исследования. Особенно с традиционными рекомендациями всех сетевых центров, при малейших подозрениях на демиелинизацию: «МРТ в динамике через 1—2—3 месяца, с контрастом». Как говорится, нужное подчеркнуть! (Мне откровенно жаль таких пациентов, потому что для них эта ситуация напоминает тот давний анекдот: «Если алкоголь выводится из организма через три недели, то значит, практически он не выводится никогда»-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
