Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита»;
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов», МРТ-Эксперт 2011 – 2013г.
Вместо вступления: коллеги, согласен с вами, особенно насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще (в принципе!) не может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Риторический вопрос – зачем же мы её снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем написать единолично откровенную ахинею-))
Как хорошо известно тем же спецам, любая кость светится на МРТ изнутри, подобно ночнику, исключительно за счёт жирового (отчасти – резидуального) костного мозга. Именно поэтому на любой программе с жироподавлением кость абсолютно чёрная, и полезны такие снимки, чаще всего, только для выявления скрытых переломов. То есть в теории это классический пример исследования, когда всё дважды делается через анус: начала мы подавляем всё что можно, в зоне интереса – в том числе сигнал от исследуемой ткани. И только затем на угольно-чёрном фоне в проекции кости видим (если вообще что-то видим, конечно) светлую линию перелома, которая сама по себе подавиться не может. То есть в итоге минус на минус даёт плюс, и все довольны! Я-то лично до сих пор сомневаюсь, что есть такие скрытые переломы, которые может не увидеть рентген. Есть либо перелом по типу «зелёной веточки» у детей; ибо аналогичная картина у взрослых – неполный перелом (трещина, не доходящая до кортикального слоя). Но случай, по-моему, весьма – если не сказать казуистически! – редкий сам по себе, но при этом вполне чётко видимый на рентгене или МСКТ.
Поэтому, в подобных случаях, предлагаю для сетевых центров другой лозунг: «Данное заключение не является диагнозом, ибо дважды выполнено через анус. Рекомендовано: стандартная Ro-графия». По крайней мере, это будет хотя бы честно.
А теперь уже на полном серьёзе – цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №01.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первой упомянутой в заглавии методички (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №02: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации костных и мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать – даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается. И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности, дофантазируя что-то чужое? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать. А как можно дифференцировать на сканах две или более тканей, дающих радикально-чёрный цвет – об этом не написано пока ни в одной монографии-))
После этого несложно представить, почему в методической литературе по воспалительным и дегенеративным заболеваниям суставов (полиартропатиям), как и с ранее упомянутой деменцией, десяток-другой страниц посвящены исключительно клинико-лабораторной диагностике (например, 4-ое пособие в заголовке).
Конечно же, сами авторы, как видно, с этим традиционно не согласны – цитата: «МРТ существенно расширяет возможности лучевой диагностики воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата. Метод позволяет наиболее полно оценить распространенность и локализацию поражения синовиальных, хрящевых, фиброзных и костных суставных структур на различных стадиях патологического процесса...»
Однако читаем далее все разделы: «Воспалительные артропатии – Ревматоидный артрит – Варианты начала – Варианты течения – Клиническая картина – Внесуставные проявления – Критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.» и так далее – см. скрины №03—05; и только к середине методички добираемся до упоминания собственно МРТ в диагностике. То есть уже заранее понятно, что без клиники и клиницистов с их точными лабораторными данными здесь просто никуда! И никакого диагноза ревматоидного артрита не было бы в помине, потому что все эти расхожие фразы из МРТ-описаний разных стадий процесса (подобно так называемым мемам, из интернетовского сленга), мало чем отличаются друг от друга - цитаты:
При 1-ой стадии: "Может определятся отек костного мозга (остеит) в субхондральных отделах, отек периартикулярных мягких тканей и периартикулярные синовиальные кисты..."
При 2-ой стадии: "Краевые узуры, субхондральные эрозии, участки отека и фиброза костного мозга, периартикулярные синовиальные кисты..."
При 3-ой стадии: "Определяется комплекс выраженных пролиферативных изменений в полости сустава с формированием массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство. Определяется выраженная гипертрофия и фиброз синовиальной оболочки, на фоне которых могут быть выявлены скопление жидкости и периартикулярные синовиальный кисты..."
А пока, на закуску, для сравнения и примера: МРТ-описания второй (умеренной) стадии остеоартроза (ОА) и второй стадии ревматоидного артрита (РА) – см. скрины №06—07. Положа руку на сердце, вы сможете их различить по сканам? И тут и там присутствуют: атрофия/дегенерация периартикулярных тканей; периартикулярные/субхондральные кисты; экссудативный/пролиферативный синовит, и давно надоевшие трабекулярные отёки, которые во всех описаниях прикладывают к различным анатомическим местам в организме. Пожалуй, если убрать из описания РА чистую клинику – ограничение движений, болезненность и тугоподвижность суставов и т.д. – то по иронии судьбы получим в итоге то, что прекрасно будет видно без МРТ. А именно: субхондральные эрозии, краевые узуры, те же костные кисты, а также костная деструкция, сужение суставной щели и краевые остеофиты. То есть в сухом остатке остается именно то, что никак не является специфическими МРТ-признаками любого заболевания, поскольку видно на рентгене или МСКТ!
Пожалуй, самое интересное здесь, что отличает МРТ от других методов лучевой диагностики, это отнюдь не синовиальные кисты, и не давно набившие оскомину трабекулярные отёки. А как раз рассуждения о гипертрофии синовии и фиброзном паннусе; но вопрос состоит в том, насколько принципиальны эти моменты для диагностики – на нём и остановимся прицельно во второй статье.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Да, коллеги, ещё раз задумался, для примера: "разрастания фиброзной ткани в полости сустава" - при III стадии ОА (скрин № 04); и "наличие фиброзной ткани - паннуса, в полости сустава" - при III-IV стадии РА (скрин №10): мы их как вообще собираемся различать?
Или "краевые костные разрастания" - при II-IV стадии ОА (скрин №07) и при III-IV стадии РА? Ну и далее по списку... Помните, как Дядя Миша писал в своей юмореске, копируя какой-то модный журнал: "Как похудеть, ежедневно нажираясь на ночь?" По-моему, ответ очевиден - никак-))
Коллеги, отвечая на ваши вопросы, а особенно насчёт дураков в России... Учился я не так давно с одним неврологом, который по совместительству ещё и опытный мануальщик. После курса терапии одному пациенту местная штатная рентгенологша ставит ему "подозрение на перелом поясничного позвонка", и вокруг моего коллеги начинается шум - как, ты садюга, сломал ему поясницу своими массажами?? Хорошо хоть там начмед (не рентгенолог!) был умный: поправил ту докторшу, что есть перелом, а есть просто застарелая клиновидная компрессия/деформация, причём с соответствующими проявлениями на снимках. А тем более - если снимок сделали в первый раз и сравнить его просто не с чем.
Коллегу-невролога я тоже успокоил: если у тех же МРТ-шников аж 4 классификации повреждений позвонков - о чём я не раз писал уже в своих статьях! - по Генанту (её любят ревматологи), по Винцу (исключительно для детей) и по Филсинбергу - Гровину от 1996 года (на них часто ссылаются при всяких исследованиях), которые часто вообще стоят перпендикулярно друг другу, то воспринимать это всерьёз у меня никак не получается. В пособиях того же "Эксперта" приведены даже разные формулы для вычисления этих повреждений, и никого это до сих пор не смущает. Поэтому каждый напишет так как посчитает нужным, а в итоге - кто в лес, кто по дрова-)))
МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз-1?
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
