(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы – само собой разумеется, дальше появилась и новомодная классификация дегенерации дисков, цитата – см. скрин №01:
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»
Однако кажется странным, что здесь перемешана и патоморфологическая, и клиническая классификация: ведь муцинозная дегенерация – это субстрат процесса, а не готовая картинка на МРТ! Также непонятно, чем «очевидное усыхание» отличается от «неочевидного», и как различить это на МРТ? Если даже увидеть надрывы фиброзного кольца – это уже высший пилотаж, и далеко не на каждом сканере такое возможно.
А также вдобавок к этому, 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории». То есть, по сути, тот же универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом, даже для самых начинающих и непонятливых. Потому-то он и выделен отдельным пунктом во всей этой классификации – см. скрин №02 – чтобы о его существовании помнили все.
Однако этого показалось мало, а потому классификация повреждений дисков была продолжена и модифицирована – см. скрины №03 – 04:
«Дегенеративные / травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения:
1. Трещины фиброзного кольца
2. Грыжа
3. Дегенерация
Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки.
Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»
Однако, как я понимаю из этого продолжения схемы, здесь опять-таки описываются те состояния (расслоения, надрывы, отрывы волокон кольца) которые вы вряд ли увидите на реальной картинке, так как это скорее патоморфологические симптомы. Но странно другое: какое значение для практической медицины может иметь то, как рвутся волокна фиброзного кольца – радиально, поперечно или концентрически? С вовлечением одного или нескольких слоёв? И что за странная очередная классификация: трещина – надрыв – грыжа – дегенерация, куда снова затесались грыжи, но уже без протрузии и т.д.? Вероятнее всего, подобные сугубо научные изыскания были проведены однократно, на аппаратуре очень высокого разрешения, и для подтверждения упомянутой теории естественного старения. Которая, как мы помним, является неплохой альтернативой всем прочим теориям остеохондроза – от травматической до инфекционной или аутоиммунной, – если это всё невозможно проследить в анамнезе, или подтвердить лабораторными данными.
И второй момент, который не стоит доказывать лишний раз: если нет травмы/анамнеза, а есть лишь естественное старение, значит, вся эта добавка к классификации – ещё одна чёрная дыра МРТ-диагностики, куда можно свалить любое состояние или симптом. Уже исключительно по желанию и выбору самого врача-оператора и с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник. Но если в классическом рентгене эта допустимая доля фантазии – скорее шутка, то здесь уже непаханая целина для личной фантазии! Стоит ли удивляться после всего, что среди МРТ-описаний позвоночника из разных центров вы не найдёте ни одного похожего, по принципу «кто в лес – кто по дрова». И отличаться они могут не только по форме, содержанию и объёму написанного (причём часто в несколько раз), но и по окончательным выводам.
А вот чисто практическая схема дегенерации дисков из питерского методического пособия, где всё разложено чётко по полочкам. И, самое главное, в полном соответствии с имеющейся классификацией стадий остеохондроза, в том числе рентгенологической, с той дифф.диагностикой 1—2-ой стадий процесса, на которую легко способна МРТ любого разрешения, даже на основных режимах – см. скрин №05:
0 – норма
1 – полосовидная дегенерация пульпозного ядра (Ro-негативная)
2 – отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, умеренное снижение высоты диска (до 1/2 – 2/3)
3 – уменьшение высоты диска более 2/3, отсутствие нормальной структуры; краевые костные разрастания.
4 – фиброзный или костный анкилоз (синостоз), отсутствие разграничений между смежными телами и диском; нет чёткости замыкательных пластин.
Основной вывод: коллеги, особенно невропатологи! Каждый раз, когда вы видите описание любого отдела позвоночника и каждой отдельно взятой грыжи – протрузии м/п диска (примерно на ½ страницы мелким текстом), не забывайте, что вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума! То есть некую квинтэссенцию из западных стандартов и их российской переработки: с одной стороны по положению грыжи и её элементов, а с другой – по её размерам (тем паче, выбранным оператором произвольно на каком-то одном скане); с третьей стороны – по соотношению сторон (a<b, a>b), что куда выбухает и пролабирует. Естественно, список этот можно продолжить, так как наука не стоит на месте! Также не забывайте, что по определениям этих грыж/протрузий и их размерам спорят до сих пор. И что точность в 0,05 см., на которую делается упор при их разделении – это скорее фантазии самих МРТ-шников, навеянные пиаром их отцов-основателей, чем возможности их реальной и повидавшей виды аппаратуры.
И что «анатомическая узость костного позвоночного канала», о чём пишут каждому второму-третьему пациенту, вынося его в заключение на первом месте и тем самым навяливая клиницисту – это тоже не клинический, а чисто МРТ-шный симптом, придуманный в недрах тех же прозападных классификаций. Не открою никакого секрета, что есть абсолютно чёткие и интернациональные признаки сагиттального стеноза костного канала, например ШОП – абсолютный стеноз до 0,7см.; относительный стеноз – 0,7—1,0см.; норма – 1,0см. и более. То есть клинически значимый стеноз либо есть, либо нет, («свежесть бывает первая, она же и последняя», как говорил Воланд) – а вся остальная «узость», как мне кажется, не более чем околонаучные вариации на эту тему, чтобы занять место в протоколе и внимание клинициста. Особенно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня Th12/L1 где уже нет спинного мозга, а есть только конский хвост – а потому никакая «узость» там не может иметь даже маломальского клинического значения!
Вывод №2 – дополнительный: мне кажется, что на сегодняшний день даже в английской народной поэзии в стиле «Дом, который построил Джек» больше смысла и логической последовательности сюжета, чем теперь в нашей лучевой диагностике. И что создать единую и устраивающую всех классификацию тех же ДДЗП уже невозможно в принципе! Да и вряд ли современные доценты с кандидатами кровно заинтересованы в том, чтобы этот порядок наступил. Потому что любому пациенту, пришедшему из другого центра, всегда можно сказать: ВАМ всё сделано не так и описано по устаревшим критериям. А вот МЫ сделаем правильно, с обязательным контрастом и на 2-х страницах, как указано свыше. Тем более что у нас аппаратура «экспертного класса». И если ВАШ лечащий врач ничего не поймёт в итоге, значит – сам дурак, тут же внизу ясно написано мелким шрифтом: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом!» Короче говоря, пенсионерам и ветеранам Куликовской битвы скидка 10 процентов. А прайс-лист на ресепшене, как обычно-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
