Литература: «Головной мозг: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт 2011г.
Но это ещё далеко не всё!
Оказывается, есть мелкоочаговый глиоз, о чём я писал выше – см. скрин №02 с методички в заголовке статьи – с «МР-картиной единичного мелкого очага глиоза левой лобной доли»; и есть линейный симметричный глиоз с «МР-картиной симметричных зон глиоза обеих лобных долей с признаками локальной атрофии». И ещё есть фокус глиоза с «МР-картиной фокуса глиоза левой лобной доли с признаками локальной атрофии». И очень сложно уследить логически за полётом мысли отцов МРТ-шников, почему один глиоз не вызывает локальную атрофию, а другой вызывает – может быть, дело всего лишь в его «симметричности» и «фокусности»? То есть это яркий пример того, как на паре полувиртуальных МРТ-феноменов, которые нигде более не встречаются в лучевой диагностике (вроде упомянутого выше глиоза и пресловутых трабекулярных отёков), можно построить целую псевдодиагностическую философию. То есть: встраивая их во все возможные протоколы и заключения, а затем с сугубо глубокомысленным видом описывая то, что, скорее всего, к конкретному пациенту и его патологии ни малейшего отношения не имеет. При этом превозносится тот факт, что МРТ имеет самую высокую чувствительность в выявлении этих феноменов; но сам смысл их выявления традиционно ускользает от понимания – ведь это не диагнозы, не симптомокомплексы и не готовые заключения, и встречаются они чаще всего у совершенно здоровых людей! Однако любое возражение на эту тему вызывает у спецов МРТ крайнее недовольство, подобно тому пациенту палаты №6, который отпугивал хлопками столь же воображаемых крокодилов: «Потому их и не видно, что я хлопаю тут целый день!»
Столь же шаблонно и забавно звучит в протоколах ГМ описание боковых желудочков мозга, в отношении которых экспертовские спецы так же точно «договорились», что именно считать нормой, а что нет, причём для всех возрастных категорий сразу:
Цитата из шаблона: «Боковые желудочки симметричны, умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации. III-й желудочек не расширен (до 0,7 см). IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Отмечено расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер, с обеих сторон…» и т.д.
Вопрос о том, есть ли у пациента хоть какая-то клиника при постановке такого весьма серьёзного заключения, типа внутренней гидроцефалии, врача-диагноста уже волновать не должен. Как в том анекдоте, где шерифа не волнуют проблемы аборигенов – но об этом чуть ниже.
Зато в описаниях головного мозга часто значительная часть протокола посвящена описанию придаточных пазух – ещё бы, ведь там всё просто и понятно, как нигде больше! Видимо, именно для того, чтобы всё не было так просто и банально, начальство «Эксперта» директивно запретило в описаниях термин «гайморовы пазухи» (естати, один из древнейших в медицине вообще), заменив его на верхнечелюстные, или фациальные синусы. Интересно, кому-то стало легче читать это всё?
Цитаты из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена…»
Замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре, типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.? Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства и ввиду острой нехватки кадров) – вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос-))
Далее – о тех аномалиях развития, которые могут представлять реальный интерес для неврологов. Понятно, что представляют они интерес для клинициста лишь в случае развития определённой неврологической симптоматики, а не с какими-то туманными целями, навроде чисто академического научного интереса. Поэтому в экспертовских описаниях меня всегда радовала эта «нормальная геометрия», заместо нормальной анатомии – как-будто и лечащий врач должен позабыть про свои симптомы и клинику и заниматься именно ей! Разумеется, ради вящего удовольствия лучевых диагностов, а не пациента как такового.
Цитата из шаблона: «Определяется уменьшение показателей кранио-вертебрального угла до … гр (норма 150-180 гр); увеличение угла Богарта до … гр (норма менее 122 гр). Зубовидный отросток тела С2 позвонка расположен выше уровня линии Чемберлена на см. Понто-медуллярная цистерна неравномерно сужена…»
К слову сказать, я крайне редко встречал в своей работе на компьютере изменения типа платибазии, или базиллярной импрессии. И чаще всего они были случайной находкой на исследовании, а не каким-то тяжёлым клиническим состоянием для пациента, когда: «И хлябает на шее голова незашнурованным ботинком», как писал классик советской поэзии. Причём те нередкие случаи, когда у пациента вообще нет никакой симптоматики, как видно, считаются аномальными и в расчёт не берутся – ибо тогда получается, де-факто, что врач-клиницист должен лечить именно МР-симптомы, описанные в протоколе, а не самого пациента. Добавлю, что ещё в 50-х годах был издан приказ Минздрава, который вполне директивно разрешал НЕ описывать в рентгенологических протоколах норму и все её вариации, но кто сейчас вспомнит об этом? Тем более, если принять этот приказ всерьёз, то в МРТ просто нечего будет делать, ибо те 99% нормы, о которых я упоминал в начале статьи (вместе с доктором Соколовым Д.Б), будут самым серьёзным ограничением для их безудержного полёта фантазии и врачебно-диагностической мысли XXI века.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
