Литература: «Головной мозг: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт 2011г.
Как я уже писал ранее, если МРТ-диагностика задумывалась и создавалась изначально для диагностики изменений головного мозга (как правило, опухоли, оболочечные или внутримозговые гематомы, аномалии развития), то эта нагрузка и занимает до сих пор большую и, разумеется, самую благодарную – в плане выполнения плана! – часть их работы. Надо понимать, что все остальные «опции» в плане диагностики МРТ-шники добровольно навесили на себя сами, изображая все возможные высоты технического прогресса и захватывая попутно и традиционно рентгеновские сферы исследования – прежде всего костно-суставную систему (по этому поводу см. ещё раз мою статью: «МРТ суставов: диффдиагностика длиной в 30 лет»). Причём со сслыками на корифеев своего жанра, как-то: «Изменения костного мозга – J.B. Vogler, V.A. Murphy (1988г)». Но на практике это привело лишь к ещё большей путанице в основных понятиях, со ссылками на их «неспецифичность» – цитата: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично (!!) и может НЕ отличаться от нормального распределения, или реконверсии кроветворного костного мозга». (Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.)
Наиболее забавно здесь то обстоятельство, что только в единственной методичке «Эксперта», написанной отнюдь не их доцентами с кандидатами, указана правильно написана фамилия автора «Изменений костного мозга» – см. скрин №01 – да и то со стыдливой латинской поправкой et al. (то есть «и другие»). Как видно, этих других соавторов никто вообще не знал и, как говорится, в глаза не видел, не прочитав ни разу саму работу. Потому-то даже фамилия главного автора этой работы ходит до сих пор во всех возможных интерпретациях – и очень сложно предположить, в чьём переводе «эксперты» вообще её знают-))
Возврашаясь к теме разговора – к чему это привело в реальности, я уже написал: подобные описания превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом; вероятно, имеющий значение для академической науки или чьей-то диссертации, но без возможности достоверной дифференцировки описываемых состояний даже друг от друга. И уже не нужно повторять в 10-ый раз тот факт, что «МРТ-картина отёка при различных заболеваниях и травме скелета неспецифична!» – см.скрин №02 – что сами же «эксперты» пишут в каждой своей методичке. То есть диагностическая ценность его в любой ситуации, как бы это помягче выразиться, активно стремится к нулю, ибо рождественское гадание на кофейной гуще (как вариант – кидание валенка за забор) здесь столь же научно и информативно, как и сами эти отёки.
А я ещё раз вспоминаю слова опытнейшего ортопеда-травматолога Соколова Д.Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова (а теперь ещё и Торстена – Мёллера, в соответствии с прогрессом – А.К.) и предназначено для показа больному. То есть: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик…». Не буду вспоминать, сколько возражений и обид от коллег МРТ-шников я получил в ответ на эту, в общем-то, безобидную мысль. Но интересно, что всё то же самое я слышал и от других лечащих врачей, любого стажа и любых специальностей, от неврологов до травматологов, что от лучевых диагностов им нужны отнюдь не академические исследования и дифф.ряды в заключениях. А всего лишь исключить 3—4 опасных для жизни состояния: опухоли – специфические процессы (tbc в том числе) – переломы – врождённые аномалии. Но поскольку в реальности в этом никто признаваться не будет, то задачей №1 для МРТ-шников становится создание таких протоколов описания головы, которые были бы не сравнимы по своей дипломатии и глубокомысленности с любой другой диагностикой.
В чём это выражается в реальной работе и жизни?
Да всё очень просто: чтобы не брать на себя лишней ответственности, разделить понятие «нормы» – и так крайне редкое и условное для МРТ, – на несколько разных частей, по сути, взаимоисключающих друг друга. Первый вериант «Изменений в веществе мозга не определяется», как наиболее редкий и практически отсутствующий в описаниях взрослых людей; а вот дальше начинаются уже неизбежные вариации нормы. Напомню, что я цитирую утверждённые методички и шаблоны описаний «Эксперта», выход за пределы которых чреват осложнениями. А потому их докторам часто невыгодно думать самим и задаваться подобными неудобными вопросами, чтобы не нарываться на неминуемые неприятности от начальства.
То есть учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке!) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0,3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0,3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, хотя бы в единичном количестве, в протоколах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Тем более что сами пациенты теперь грамотные и задают врачам кучу вопросов, а потому дежурная шутка моего наставника «У вас такой солидный возраст – пора уже склерозироваться!» здесь не прокатит-))
Цитаты из шаблона: «Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала;
Вариант №1: Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
Вариант №2: В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0,1 – 0,3см. (не противоречат физиологической норме).
Вариант №3: В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0,4 – 0,6см.
Вариант №4: В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»
Легко можно понять, что вариант №4 насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант №3 с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. После этого я уже не сомневаюсь, что очередной вариант глиоза в МРТ-описаниях: «Определяются единичные постишемические лакунарные кисты,с наличием перифокального глиоза, размерами см…» является ничем иным, как их излюбленной и обтекаемой формулировкой, в стиле трабекулярных отёков при описании любой костной патологии (о чём я не раз писал раньше). Но ведь написать в заключении только про лакунарные постишемические кисты – это было слишком просто и потому не фэн-шуёво, правда?А потому легко понять, что вся эта сопутствующая дипломатия в МРТ-описаниях головы и является тем фоном, на котором развивается основная мысль врача-диагноста, критичная для будущего диагноза и лечения. Остальное – так, ниОчём, как принято говорить сейчас-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
