Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; "Проблемы и аспекты МРТ в травматологии и ортопедии" МРТ-Эксперт 2013г.
Сначала о названиях: «Тоннельные синдромы: синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром); разновидность синдрома грудной апертуры... Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (Синдром выхода грудной клетки), Thoracic Outlet Syndrome, ТОS» - см. скрин №01.
Названия весьма специфические, если не сказать – абстрактные, особенно в вольном переводе с «американского» английского, и особенно для лечащих врачей, с их нормальным логическим мышлением. Поэтому им находятся весьма прозаические разъяснения – цитата: «Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов.
Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании (!!) Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны…» - см. скрин №02.
Восхитительно, правда? Однако, несмотря на то, что клиницисты сомневаются в существовании этих синдромов вообще (а особенно – в результатах их лечения), тут же на следующей странице разбираются виды и классификация этих синдромов – см. скрин №03 – 04. Вопрос о том, как можно всерьёз классифицировать то, «чего на свете нет», и чего не признают даже лечащие врачи, плавно повисает в воздухе; как видно, ещё раз свидетельствуя о полной независимости МРТ-диагностики! В том числе и от тех, на кого она собственно и работает, то есть от самих клиницистов. Правда, далее пишется, что накоплены многочисленные клинические и диагностические данные, подтверждающие существование синдрома грудного выхода, но что-то ссылок на первоисточники я не увидел. То есть складывается ощущение, что этот очередной виртуальный синдром просто навялили клиницистам и сказали что-нибудь вроде: разбирайтесь как хотите, ребята - теперь это ваша проблема! Хотите вы этого или нет-))
Поэтому самое забавное отмечается на следующей картинке, где как бы разъясняются те причины компрессии сосудисто-нервных структур, которые и вызывают эти синдромы – см. скрин №04 – ведь исходя из этого пояснения, МР-заключения должны звучать примерно так: «Аномальные размеры лестничного треугольника, с гипертрофией мышц»; или «Аномальное расположение плечевого пояса и ключицы; или «Ненормальное положение лопатки, с увеличением малой грудной мышцы». То есть несложно представить, с точки зрения чистого допущения (или методом от противного): если мы всё-таки допускаем существование этих тоннельных синдромов, то далее всё сводится исключительно к аномалиям и прочим ненормальностям. Которые, в свою очередь, нам никто уже разъяснять не будет, ибо они сами по себе становятся очередным отстойником в МРТ-диагностике, куда можно с чистой совестью свалить любое состояние, или проблему. Или – к обычной физиологии, как примеры исследований на здоровых добровольцах, что дальше разбирается в данном пособии: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство, которые могут сужаться и просто сами по себе, при движении, безо всяких патологических процессов; что, согласитесь, только запутывает вопрос диагностики.
Но самая интересная часть начинается дальше: объясните мне, как можно из почти идентичных визуально МР-картинок, типа «определяется утолщение/инфильтрация таких-то волокон, плюс повышение их интенсивности МР-сигнала» и т.д., создавать столько разных диагнозов/заключений в итоге!? То есть вопрос о допустимой доле фантазии со стороны врача-оператора здесь не просто напрашивается сам собой, он уже откровенно зашкаливает! Как говорится, что в лоб – что по лбу, или найдите хотя бы 10 отличий:
Опухоль Панкоста – см. скрин №05 – «вызывающая более компактное расположение и утолщение стволов правого плечевого сплетения».
Или: метастаз рака молочной железы – см. скрин №06 – «определяются объемные образования (показаны большими белыми стрелками, инфильтрирующие волокна правого плечевого сплетения...».
Или: острый вирусный плексит (неврит плечевого сплетения) – см. скрин №07 – «определяется двустороннее диффузное утолщение и повышение интенсивности МР-сигнала в стволах, отделах и пучках плечевого сплетения...».
Или: Нейрофиброма – см. скрин №08 – «слева определяется нейрофиброма нервных корешков С5 и С6 с локальным фузиформным утолщением…» То есть это самое фузиформное утолщение, как видно, настолько типично для нейрофибромы, что её диагноз ставится прямо влёт, уже в самом заключении и без дальнейших рассуждений на эту тему.
Или: Болезнь Шарко-Мари-Тута – см. скрин №09 – «определяется выраженное одностороннее утолщение и диффузное гомогенное контрастирование всех компонентов правого плечевого сплетения с уровня корешков до стволов...»
Следующий частный вопрос, относящийся к МРТ-мифологии, касается т.н. скрытых переломов, которые якобы не видны на обычных рентгеновских исследованиях, но зато прекрасно видно на МРТ. Поэтому по всем "экспертовским" методичкам до сих пор ходят вот эти сканы – см. скрины №10--12 – которые показывают этакий махровый перелом пяточной кости, идущий в обе стороны к суставным поверхностям и с широкой зоной трабекулярного отёка (а куда же от него денешься!). Но на обычном рентгеновском снимке, как нетрудно заметить, все костные балки прекрасно видны и ни одна не нарушена, что, мягко говоря, заставляет усомниться в таком диагнозе. Причём главные вопросы вызывает опять-таки рентгеновский снимок: если это один и тот же пациент, то почему на МРТ не видны начальные признаки пяточной шпоры, и тем более - огромный костный экзостоз по задне-латеральному краю таранной кости? Да ещё и с явными признаками его перелома у основания? Меня лично терзают смутные сомнения, что речь здесь идёт о разных пациентах, поскольку невозможно себе представить, чтобы обычный рентген увидел перелом экзостоза таранной кости, но в то же самое время не увидел двойной "скрытый" перелом через всю пяточную кость. То есть такие нюансы остаются априори на совести самих авторов методичек, которые (изобретая очередной раз велосипед), и занимаются подобным мифотворчеством, не стыкующимся с элементарной логикой и здравым смыслом.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
