Литература: «Головной мозг и позвоночник: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт, г. Воронеж 2013г; «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
Ещё раз повторюсь – цитата: « Высокопольная МР-томография одновременно при одном исследовании без лучевой нагрузки на пациента позволяет не только точно определить тип и глубину деформации тел позвонков, но и уточнить стадию (острая, подострая, хроническая) при травматических повреждениях, но и оценить наличие и определить степень стеноза позвоночного канала; наличие травматических изменений спинного мозга; оценить состояние позвоночного канала (степень стеноза)»
И далее: «Оценка первого критерия «деформационные изменения тел позвонков их характер и распространенность» - производится качественно и количественно. Качественно оценивается тип деформации тел позвонков. Выделяют четыре основных типа деформации: передняя клиновидная, задняя клиновидная, двояковогнутая, компрессионная. Деформационные изменения при остеопорозе характеризируются определенными и закономерными изменениями индексов тел позвонков...»
Вроде бы всё просто и понятно, правда?
А теперь переходим к нашей излюбленной и неизбежной практике.
Одна из директивных экспертовских методичек с формулировками по нозологиям: открываем и смотрим одно из первых же заключений – «кривой копчик; клин дистрофический; деформационные изменения» – см. скрин №01. Конечно, чуть позже уже уточняется, что копчик не кривой, а просто ангулированный, и имеет «треугольную форму, с ангуляцией копчиковой дуги влево». Ведь могут же писать научно, когда захотят! Однако сами эти названия не столько попахивают простонародными (особенно первое), но махрово не вписываются ни в одну из приведённых ранее классификаций: ни в первую «качественную» классификацию по Filsinberg; ни во вторую аналогичную классификацию по H. Vinz (та, что касается исключительно детей), поскольку там таких понятий нет в принципе. Как видно, поэтому её формулу вычислений и переврали дважды, в разных методичках, о чём я писал ранее – дети же, чего с них возьмёшь?-))
Понятно, что в т.н. количественных классификациях подобных определений нет тоже, а потому вопрос, и главное, смысл их появления в методической литературе просто повисает в воздухе. Дальше – больше: в дальнейших определениях компрессионных повреждений мы видим определения с процентами компрессии, измеренными произвольно – см. скрины №01—03 – которые если и соответствуют какой-то классификации, то только количественной, чисто «на глазок».
Цитата: «Определяется передняя равномерная клиновидная деформация тела Th7, со снижением высоты в передних отделах на 26,4% - деформационные изменения III степени». Или - «компрессионная вогнутая и передняя клиновидная деформация»; или - «определяется неравномерная (за счёт краниальной площадки) двояковогнутая в сочетании с передней клиновидной деформация тел Th12 – L1 позвонков, с максимальным снижением их высоты в передних отделах на 33—36—50%»; и так далее. То есть с одной стороны хорошо, что МРТ-диагностика может изъясняться просто и доступно для всех специалистов, русским языком. А с другой стороны, если господа Филсинберг, Винц, Гровин и Генант здесь уже 20 лет мирно курят в сторонке со своими классификациями (а особенно H.Genant, которого так признают учёные-ревматологи, с извечной мировой проблемой остеопороза), то зачем вообще было упоминать их в экспертовских методичках? Не честнее ли будет признать, что все эти шаблоны описаний делаются исключительно по принципу «Трёх П – палец, потолок, пол», являясь продуктом некоего местечкового западно-славянофильского творчества; а потому они вряд ли имеют прямое отношение к настоящей академической науке. Ибо даже отмеченная на первом скрине компрессионная деформация на 26,4% отнюдь не по всем приведённым классификациям соответствует III степени – если кто-то вообще это заметил.
В подтверждение этому следующий момент – см. скрин №02 – «Определяются признаки компрессионно-литических изменений тела Th7 позвонка (структурно соответствует патологическому компрессионному перелому)… Или – «визуализируется компрессионный перелом каудальной замыкательной пластинки тела L2 позвонка? Со снижением высоты тела в средних отделах до 50%, в передне-левых отделах до 2/3… Или – «Определяется консолидированный компрессионный перелом тела Th12 позвонка, с максимальным снижением его высоты в средних отделах на 74%, около 3/4 его высоты…»
То есть снова измеряем и в частях, и в долях, и в процентах, причём всё это одновременно и в одном описании, как в том мультике про 38 попугаев. Причём без малейшего сопоставления с той же классификацией Филсинберга с его определением краш-перелома, или разделением степени компрессии по процентам. И естественно, чаще всего без уточнения степеней компрессии в итоге, что хорошо видно из таблицы формулировок, ибо вопрос этот получается скользкий и весьма философский – несмотря на всю дипломатичность данных шаблонов!
А начинающим диагностам, которые постигают эту науку, нетрудно будет подвести эту ситуацию под известный сатирический принцип: «забудьте индукцию и дедукцию – давайте продукцию»; а особенно видя тот факт, что НИ ОДНА из этих классификаций на практике не работает.
Заметьте из этих описаний и столь важный практический момент, что дифференциальная диагностика разных типов переломов часто вызывает большие вопросы, равно как и вышеупомянутые «деформационных изменения» травматического или остеопоротического генеза. И даже остеопоротические переломы в подострой стадии – см. снова скрин №02 – нужно «дифференцировать с вторичным генезом, что менее вероятно», ибо описываются и выглядят они весьма похоже на компрессионно-литические изменения. Потому что и тут, и там имеются изменения структуры костного мозга, с увеличением сагиттального размера тел позвонков и «пролабированием задне-нижнего (или задне-верхнего) угла в полость позвоночного канала». Только где-то «структура костного мозга неоднородная в виде зон изменённого МР-сигнала (за счёт трабекулярного отёка – ну куда же от него денешься!); а где-то всего лишь «очаги снижения интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2». Само собой разумеется, что переводить эти заумные рассуждения на язык клиники придётся уже лечащему врачу; ему же придётся и – цитата: «дифференцировать с вторичным генезом», что при любой вероятности играет для пациента жизненно-важную роль.
Следующий жизненно-важный момент, это описание и дифф.диагностика тех образований головного мозга, где МР-диагностика должна бы быть на непревзойдённой высоте. Однако в отношении рассеянного склероза – смотрим скрин № 04 – и в очередной раз видим классификации 11-летней давности: «Картина мультифокальной демиелинизации, с учётом диагностических критериев по McDonald W.I. (2005) типична для проявления рассеянного склероза (РС)». Если меня учили по этой методичке в 2014 году, то вряд ли что-то здесь могло измениться за столько лет, и столь же понятно, что крайним в этой диагностике по заведомо устаревшим критериям всё равно окажется лечащий врач. Но поскольку вопросы диагностики и дифф.диагностики различных форм РС по-прежнему стоят весьма остро (а особенно на аппаратуре среднего уровня, о чём я тоже упоминал), то вполне вероятно, что кто-то из «экспертов» просто не желает всерьёз заморачиваться на всех поправках к этой классификации от 2010 года. Да и вообще, как известно, шерифа не волнуют проблемы аборигенов, в роли которых здесь традиционно будут выступать всё те же неврологи – а кто бы сомневался в этом?-))
Далее шаблон описания всё той же б-ни Альцгеймера – см. скрин №05 – по поводу которой выделено красным шрифтом в заключении: «МР-картина атрофии правой височной доли (см. возраст!!! Картина характерная для проявления б-ни Альцгеймера)».
Или вариант написания микроангиопатии – см. скрин №06 – «МР-картина мульфокальных очаговых изменений (см. возраст!!! И анамнез – возможно проявление васкулита или системного заболевания)». То есть уже понятно, что возрастные пациенты будут в явном проигрыше при всех нюансах диагностики, ибо не сами МРТ-картинки, а как раз их возраст и анамнез будут играть в заключении первостепенную роль. И столь же понятно, что настоящая клиническая дифф.диагностика, равно как и ответственность за пациента, остаётся априори за лечащим врачом (насчёт шерифа и его проблем смотри выше).
Об этом же свидетельствует и скрин №07 – «Амилоидная ангиопатия – МР-картина постгеморрагической кисты базальных ядер справа, очагов и фокусов гемосидероза обеих височных долей (см. обязательно возраст!!! Должен соответствовать возможности проявления нейродегенеративных изменений)». Как видите, всё это на полном серьёзе, с тремя восклицательными знаками, поэтому складывается ощущение, что пациентам за 50 лет на МРТ лучше вообще не ходить – все эти диагнозы в заключении им будут заранее обеспечены. Причём, как говорится, ничтоже сумняшеся, то есть уже без долгой дифф.диагностики или рассуждений на эту тему.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
