Svetix
  
Зарегистрирован: 23 Окт 2015
Сообщения: 7
  
|
|
Диагностика и дифференциальная диагностика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
Для диагностики ПС–ХВДП важно проведение полимодального исследования чувствительности, включая определение болевой чувствительности с помощью многоигольчатого неврологического валика, тактильной чувствительности с использованием монофиламента, температурной чувствительности с помощью тип-терма.
При неврологическом осмотре важно обратить внимание на нарушение болевой чувствительности по полиневритическому типу (симптомы «перчаток» и/или «носков», «гольф») в виде гиперестезии (повышения болевой чувствительности) или, на поздних стадиях, в виде гипестезии (снижения болевой чувствительности) на уровне дистальных отделов верхних и/или нижних конечностей [Левин О. С., 2006; Супонева Н.А. и соавт., 2010; Шнайдер Н.А. и соавт., 2014; Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2014; Попова Т.Е. и соавт., 2014, 2015].
При сборе анамнеза особое значение следует уделять наличию различных проявлений герпетической инфекции (кожного, лабиального, генитального герпеса и т.д.) и семейным случаям хронической герпес-вирусной инфекции. Отсутствие указаний на герпетические проявления в прошлом не исключает риск развития ПС–ХВДП, поэтому с дифференциально-диагностической целью необходимо проведение ИФА крови с целью уточнения титра антител к вирусам семейства Herpes viridae, а также исследование иммунного статуса [Попова Т.Е. и соавт., 2014; 2015].
К классическим методам диагностики ПС–ХВДП относятся стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), исследование ликвора, биопсия нерва [McCombe P.A. et al., 1987; Vallat J.M. et al., 2003; Lewis R., Jeremy M. S., 2004;]. Важное значение имеет ЭНМГ, которая позволяет выявить аксональный или демиелинизирующий характер поражения, а также определить уровень поражения [McCombe P.A. et al., 1987; Wolfe G.I. et al., 1999; Lewis R., Jeremy M. S., 2004; Van den Bergh P.Y., Piéret F., 2004; Pasnoor M. et al., 2013].
Немаловажным в диагностике ПНП, особенно демиелинизирующего характера, является исследование ликвора: характерно выявление белково-клеточной диссоциации (при СГБ и ХВДП). Однако данный метод обследования не применим в амбулаторно–поликлинической практике и не целесообразен для решения вопросов скрининга прикрепленного населения на ПС–ХВДП, в целом [Ющук Н.Д. и соавт., 2009]. В обязательный комплекс исследований при ПС-ХВДП должны входить клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследования уровня в крови глюкозы, гликированного гемоглобина, мочевины и креатинина, белка, кальция, печеночные пробы, электрофорез белков плазмы, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, иммуннограмма, титры антител к вирусам семейства Herpes viridae.
По показаниям проводят инструментальное исследование желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, тесты на ревматические заболевания, исследование уровня гормонов щитовидной железы, холестерина и липопротеидных фракций, исследование на криоглобулины, исследование экскреции предшественников порфиринов, тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антионконевральные антитела и др. [Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2014; Левин О. С., 2006; Ющук Н.Д. и соавт., 2009; Chroni E. et al., 2015; Pasnoor M. et al.,2013; Wolfe G.I. et al., 1999].
Определение онконевральных антител (анти-Hu(ANNA-1), анти-CRMPS (анти-CV2), ANNA-3, анти-MAG, антиYo и другие антитела) в крови и ликворе используется для диагностики паранеопластических ПНП. Это особенно актуально в тех случаях, когда развитие неврологических изменений предшествует диагностике злокачественного новообразования [Шнайдер Н.А., Кантимирова Е.А., 2010].
В ряде случаев существенную помощь в диагностике ПС-ХВДП оказывает биопсия кожного нерва [Vallat J.M. et al., 2003]. Для исследования обычно берут икроножный нерв или поверхностную ветвь лучевого нерва. Биопсия помогает в диагностике амилоидоза, лепры, васкулитов, метахроматической лейко-дистрофии, болезни Краббе, болезни Фабри, иногда саркоидоза и других форм ХВДП. Биопсию проводят только в том случае, когда диагноз ПС–ХВДП не удается установить с помощью неинвазивных методов (рис. 3).
Рис. 3. Полутонкие срезы биопсийного материала: A ¬¬ – из икроножного нерва; B ¬ – из плечевого сплетения пациента с ХВДП; можно увидеть демиелинизацию и небольшие луковицы в икроножном нерве, гипертрофические изменения отмечены в сплетении. На электронных микрофотографиях икроножных нервов видны луковицы, а также (С) опосредованная макрофагами демиелинизация (D) и ремиелинизированные аксоны. Обозначения: SC – Шванновские клетки; а – аксон; м – макрофаг; my – миелин
[Mathey Е.К. et al., 2015].
К новым нейрофизиологическим методам диагностики ПС–ХВДП относятся соматосенсорные вызванные потенциалы, компьютерная паллестезиометрия, компьютерная термосенсометрия, компьютерная стабилометрия, транскутанная оксиметрия и др. [Shnayder N. et al., 2014]. Одна из наиболее важных задач — дифференцировать аксонопатии от миелинопатий, что часто имеет решающее значение для диагностики и выбора тактики лечения [Супонева Н.А. и соавт., 2007; 2010; Ющук Н.Д. и соавт., 2009; Harbo T. et al., 2008; Kerasnoudis A., 2013; Shnayder N. et al., 2014; Van den Bergh P.Y. et al., 2004].
Одним из ранних и диагностически важных признаков ПС–ХВДП на этапе, когда наиболее эффективна медикаментозная коррекция, является наличие нарушений вибрационной чувствительности за счёт поражения толстых миелинизированных сенсорных волокон Аβ типа периферических нервов, поскольку показано, что данный вид чувствительности может снижаться задолго до возникновения других признаков ПС–ХВДП. Методика компьютерной паллестезиометрии может использоваться в качестве скрининга для выявления демиелинизирующего поражения толстых миелинизированных волокон Аβ типа дистальных отделов периферических нервов нижних и верхних конечностей [Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2014; Попова Т.Е. и соавт., 2014; Попова Т.Е. и соавт., 2014; Шнайдер Н.А. и соавт.,2012; Kurumchina O.B. et al., 2010].
Для выявления нарушений функции проприоцептивного анализатора рекомендуется проведение стабилометрии с использованием пробы Ромберга по европейскому варианту установки стоп в фазу с открытыми и закрытыми глазами. Данная методика позволяет дифференцировать сенситивную атаксия с другими видами атаксий [Попова Т.Е. и соавт., 2015; Shnayder N. et al., 2014].
Одним из современных методов диагностики ПС–ХВДП является анализ сыворотки крови и ликвора в сочетании с комплексной оценкой иммунологических показателей (в том числе определение антител к ганглиозидам, частота выявляемости которых составляет 40%) [Супонева Н.А., 2013; Супонева Н.А. и соавт., 2015]. C поражением чувствительных нервов ассоциировано наличие антител в сыворотке пациентов к ганглиозидам GD1b, GD2, GD3, GT1b, GQ1b.
ПС–ХВДП необходимо дифференцировать с наследственными формами ПНП, паранеопластической ПНПи, вторичными ПНП на фоне дефицита витамина В12, сахарного диабета, целиакии, алкогольной интоксикации и влияния некоторых лекарственных препаратов [Шнайдер Н.А., Петрова М.М., 2014; Попова Т.Е. и соавт., 2014; Попова Т.Е. и соавт., 2014; Fatehi F. et al., 2013; Pasnoor M. et al., 2013; Wolfe G.I. et al., 1999]. Разберем особенности дифференециальной диагностики ХВДП с наследственными и паранеопластической ПНП.
Наследственные невропатии это гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний нервной системы, проявляющихся множественным поражением периферических нервов и различающихся типом наследования, выраженностью клинического полиморфизма, особенностями течения, характером ЭНМГ и морфогистохимических изменений. Первые клинические описания наследственных невропатий с преимущественной локализацией поражения в дистальных отделах конечностей сделаны J. Charcot, P. Marie (1886) и H. Tooth (1886) [Давиденков, С.Н., 1932; Вельтищев Ю.Е., 1998; Иллариошкин С.Н. и др., 1998].
Клиническая классификация наследственных невропатий предполагает подразделение их на три основные группы:
1. Наследственные моторно-сенсорные невропатии (НМСН) – группа заболеваний имеющих весьма сходные клинические проявления, которая на протяжении многих десятилетий обозначалась как «болезнь Шарко-Мари-Тута» (ШМТ) [Harding, A.E., Thomas P.K., 1980]. В основе болезни лежат дегенеративные изменения миелиновой оболочки или аксонов двигательных и чувствительных волокон периферических нервов, и спинномозговых корешков, скорость проведения импульса (СПИ) снижена по периферическим нервам. Характерным для них являются развитие хронически прогрессирующей слабости и атрофии дистальной мускулатуры ног, угнетение сухожильных рефлексов (в первую очередь, ахилловых), расстройства чувствительности по полиневритическому типу, деформация стоп (стопа Фридрейха), расстройства походки по типу «степпажа»; на поздней стадии могут присоединяться слабость и атрофия дистальных отделов рук, деформация кистей [Dyck P.J. et al., 1993];
2. Наследственные моторные невропатии (НМН) – группа редких заболеваний периферических нервов, характеризующихся классическим дистальным фенотипом мышечных атрофий и парезов, нормальными или слегка сниженными СПИ по двигательным волокнам и сохранностью проведения по сенсорным волокнам периферических нервов. Нередко в литературе обозначаются как «спинальный вариант болезни ШМТ»;
3. Наследственные сенсорные и сенсорно-вегетативные невропатии (НСН и НСВН) – редкие формы невропатий, характеризующиеся дистальными нарушениями чувствительности, трофическими расстройствами и язвами в пораженных областях, остеомиелитом и деструкцией костной ткани дистальных отделов конечностей. В основе данных заболеваний лежит прогрессирующая дегенерация нейронов заднекорешковых ганглиев с поражением затем периферического вегетативного и двигательных нейронов [Вельтищев Ю.Е., 1998; Иллариошкин, С.Н, 2002].
В соответствии с данными электрофизиологических морфологических методов исследования, можно четко дифференцировать 2 основных типа НМСН: НМСН 1 типа и НМСН 2 типа [Dyck P.J. et al., 1993]. Кроме того, используется классификация НМСН в зависимости от характера поражения, которая включает:
1. Миелинопатии – ШМТ 1 типа или НМСН 1 типа, характеризующиеся по данным ЭНМГ, значительным снижением СПИ по двигательным (менее 38 м/с) и чувствительным волокнам периферических нервов, а морфологически - сегментарной гипертрофической демиелинизацией нервов с формированием «луковичных головок»;
2. Аксонопатии – ШМТ типа 2 или НМСН 2 типа, характеризующиеся первичным поражением аксонов периферических нервов, при этом СПИ по периферическим нервам в пределах нормы или умеренно снижены, а на биопсии структура миелина остается сохранной. Кроме того, предложена классификация НСН 1 типа на четыре подтипа в зависимости от характера мутации гена и особенностей течения клинической симптоматики (табл. 3).
Таблица 3
Классификация наследственной сенсорной невропатии 1 типа
Подтип Клинические проявления Локус Ген
НСН 1А Снижение болевой и температурной чувствительности, при сохранности тактильной и глубокой, мучительные жгучие боли в ногах. На поздней стадии может присоединиться слабость дистальной мускулатуры конечностей 9q22.1-q22.3 SPTLC1
НСН 1Б Преобладают нарушения поверхностной чувствительности, кашель, гастроэзофагит, редко трофические язвы на ногах, сила дистальной мускулатуры конечностей сохраняется. 3p24-p22 Неизвестный
НСН 1С
(ШМТ 2Б,
НМСН 2Б) Видимые моторные дистальные нарушения, часто являются первым признаком болезни. Потеря всех видов чувствительности, артропатии. 3q21 RAB 7
НСН 1D Потеря всех видов чувствительности в руках и ногах, деформация их, артропатии, периодически возникают двигательные нарушения. Неизвестный Неизвестный
ННШМТ является наиболее распространенной клинической формой наследственных ПНП [Вельтищев Ю.Е., 1998]. Средняя частота ННШМТ в популяции составляет 1 на 3000 населения [Emery A.E.H., 1991; Гехт Б.М., 1997]. Примерно 20% всех больных с клиникой нейромышечного заболевания и/или хронической ПНП имеют ННШМТ 1 типа. Однако общее число больных, страдающих ННШМТ, по данным различных источников, существенно отличается [Вельтищев Ю.Е., 1998; Левин О.С., 2006]. Это обусловлено трудностями ранней клинической диагностики заболевания в связи с его клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью [Иллариошкин С.Н., 2002].
ННШМТ поражает все расы и национальности без возрастных и гендерных различий, но чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста (20-30 лет). Прогредиентное течение заболевания с быстрым развитием осложнений и отсутствием эффективного лечения у больных с ННШМТ приводит к снижению качества жизни и ранней инвалидизации [Бочков Н.П., 2004].
Однако ННШМТ не влияет на фертильность и продолжительность жизни больных, что обусловливает их значительное накопление в семьях и в популяции в целом [Мальмберг С.А., 2004; Левин О.С., 2005]. В семьях, отягощенных по ННШМТ, профилактика данного наследственного заболевания основывается на медико-генетическом консультировании и пренатальной ДНК-диагностике [Иллариошкин С. И. и др., 2002, 2004].
Различные генетические типы ННШМТ клинически могут не различаться в связи с наличием значительного меж- и внутрисемейного полиморфизма и дифференцируются лишь на молекулярном уровне. В настоящее время картировано около 30 генов, ответственных за развитие ННШМТ, постоянно продолжается поиск новых локусов и генов-кандидатов. Но в связи с тем, что ДНК-диагностика является дорогостоящим методом диагностики в РФ, редко клинически поставленный диагноз подтверждается молекулярно-генетическим тестированием.
Несмотря на то, что в последние годы достижения нейрогенетики позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития ННШМТ и существенно расширить возможности её диагностики, выявление этого заболевания врачами первичного звена здравоохранения зачастую бывает уже на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий низкая. Поэтому важным в дифференциальной диагностике ННШМТ является междисциплинарный подход и настороженность в отношении данного заболевания у практикующих врачей (неврологов, педиатров, врачей общей практики) [Гехт Б.М., 1996; Bernard R., 2002; Попелянский Я. Ю. 2009].
Паранеопластическая полиневропатия (ППНП) является частью паранеопластического неврологического синдрома, который включает в себя поражение центральной и периферической нервной системы, нарушение нервно-мышечной передачи, поражение скелетных мышц, и может возникать у больных с онкологическими заболеваниями [Стефанссон К., 1997; Беляков К.М., 2001; Алексеева О.П., 2008].
ППНП не связана со сдавливанием нервов опухолью, метастатическим поражением нервной ткани или побочными эффектами радиотерапии, химиотерапии, метаболическими, сосудистыми или гормональными изменениями, или оппортунистическими инфекциями [Antoine C. et al., 1999; Bataller L., 2003; Дворецкий Л.И., 2003].
Патогенез ППНП изучен недостаточно. Предполагается, что паранеопластическое поражение нервной системы вызывается иммунологическими процессами, которые провоцируются наличием у клеток опухоли и нервной системы перекрестно реагирующих антигенов. В некоторых случаях злокачественные клетки, образовавшиеся из нормальных клеток какой-либо ткани (причем, не нервной), по каким-то причинам начинают синтезировать чужеродные для них белки, которые в норме продуцируются только внутри или на поверхности нервных клеток. В результате синтез подобных нейрональных белков (паранеопластических антигенов) в раковых клетках, локализованных вне нервной системы, вызывает активацию иммунной системы и аутоиммуннный ответ, т.е. продукцию антигенов (онконевральных аутоантител) против паранеопластических антигенов и, возможно, появление специфических Т-лимфоцитов. Далее антитела и Т-лимфоциты взаимодействуют с теми структурами нервной системы, в которых присутствуют нормальные белки, идентичные паранеопластическим антигенам, и, в конечном счете, это влечет за собой разрушение нейронов и развитие того или иного неврологического синдрома [Беляков К.М., 2001; Voltz R., 2002; Белоусов П.В. и соавт., 2007].
В последние годы отмечена связь паранеопластических синдромов с определенным типом онконевральных антител к антигенам Hu, CV2. Схема возникновения иммунного ответа представлена на рис. 4.
Рис. 4. Схема развития аутоиммунного ответа при опухолях
[from Nat. Rev. Cancer, 2004]
Таблица 4
Критерии диагностики паранеопластических синдромов
[F. Graus и соавторы, 2004]
Достоверный диагноз ПНС
1. Классический* синдром и злокачественное новообразование, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики паранеопластического синдрома.
2. Неклассический синдром, который регрессирует или существенно улучшается после лечения злокачественного новообразования без сопутствующей иммунотерапии, при том, что для данного синдрома не характерны спонтанные ремиссии.
3. Неклассический синдром с любыми онконевральными антителами и злокачественным новообразованием, которое проявляется в течение 5 лет после диагностики паранеопластической нейропатии.
4. Неврологический синдром (классический и неклассический) со специфическими онконевральными антителами (к антигенам Hu, Yo, CV2, Ma2, амфифизину) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
Вероятный диагноз ПНС
1. Классический синдром в отсутствие онконевральных антител или установленного злокачественного новообразования, но при высоком риске онкологического заболевания.
2. Паранеопластический синдром (классический или неклассический) с недостаточно изученными онконевральными антителами (к антигенам Tr, Zic4, mGluR1 и др.) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
3. Неклассический синдром в отсутствие онконевральных антител при наличии злокачественного новообразования, установленного в течение 2 лет после диагностики паранеопластической невропатии.
*Классический ПНС – подострая сенсорная невропатия, хроническая вегетативная невропатия с желудочно-кишечной псевдообструкцией, поражение ЦНС, нарушение нервно-мышечной передачи и мышц при онкологических заболеваниях.
Классификация ППНП в России и за рубежом основана на клинических проявлениях [Шакирова И.Н., 1999; Dropcho E.J., 2002] (табл. 4):
• паранеопластическая сенсорная невропатия,
• паранеопластическая периферическая сенсомоторная невропатия,
• паранеопластическая вегетативная невропатия,
• паранеопластическая периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами.
В диагностике ППНП используется определение онконевральных антител в крови и ликворе, ЭМГ и биопсия нервов [Antoine J.C. et al., 1998; Vurgese Th. et al., 2005].
Таким образом, поскольку ПС–ХВДП является наиболее часто встречающейся из криптогенных ПНП в амбулаторно–поликлинической практике, это требует настороженности со стороны врачей первичного звена здравоохранения, поскольку ранняя диагностика и терапия позволяют отнести ПС–ХВДП к курабельным формам ПНП. Своевременная терапия ПС– ХВДП эффективна и включает в себя назначение иммуномодулирующей терапии (внутривенное введение иммуноглобулинов), противовирусной терапии, витаминов группы В, препаратов альфа-липоевой кислоты [Супонева Н.А., 2013; Попова Т.Е. и соавт., 2014; Супонева Н.А. и соавт., 2015]
|
|
|
|
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
