| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
МРТ головного мозга: необходимость или дань моде?
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Как вы понимаете, если МРТ-диагностика задумывалась и создавалась изначально для диагностики изменений головного мозга (как правило, опухоли, оболочечные или внутримозговые гематомы, аномалии развития), то эта нагрузка и занимает до сих пор большую и, разумеется, самую благодарную – в плане выполнения плана – часть их работы. По этому поводу ещё раз вспоминаю слова ортопеда-травматолога Соколова Д.Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик…» Но поскольку в реальности в этом никто признаваться не будет, то задачей №1 для МРТ-шников становится создание таких протоколов описания головы, которые были бы не сравнимы по своей дипломатии и глубокомысленности с любой другой диагностикой.
В чём это выражается в реальной работе и жизни? Да всё очень просто: чтобы не брать на себя лишней ответственности, разделить понятие «нормы» – и так крайне редкое и условное для МРТ – на несколько разных частей, по сути, взаимоисключающих друг друга. Первый вариант «Изменений в веществе мозга не определяется» как наиболее редкий и практически отсутствующий в описаниях взрослых людей; а вот дальше начинаются уже неизбежные вариации нормы. Напомню, что я цитирую утверждённые методички и шаблоны описаний «Эксперта», выход за пределы которых чреват осложнениями. А потому их докторам часто невыгодно думать самим и задаваться подобными неудобными вопросами, чтобы не нарываться на неминуемые неприятности от начальства.
То есть учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке!) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0,3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0,3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, даже в единичном количестве, в прокололах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Тем более что сами пациенты теперь грамотные и задают врачам кучу вопросов, а потому дежурная шутка моего наставника «У вас такой солидный возраст – пора уже склерозироваться!» здесь не прокатит-))
Цитаты из шаблона: «Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала;
1 Вариант: Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
2 Вариант: В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0,1—0,3см. (не противоречат физиологической норме).
3 Вариант: В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0,4 – 0,6см.
4 Вариант: В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»
Легко можно понять, что вариант №4 насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант №3 с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. После этого я уже не сомневаюсь, что очередной вариант глиоза в МРТ-описаниях «Определяются единичные постишемические лакунарные кисты,с наличием перифокального глиоза, размерами см…» является ничем иным, как их излюбленной и обтекаемой формулировкой, в стиле трабекулярных отёков при описании любой костной патологии (о чём я не раз писал раньше). Но ведь написать в заключении только про лакунарные постишемические кисты – это было слишком просто и потому не фэн-шуёво, правда?А потому легко понять, что вся эта сопутствующая дипломатия в МРТ-описаниях головы и является тем фоном, на котором развивается основная мысль врача-диагноста, критичная для будущего диагноза и лечения. Остальное – так, ниОчём, как принято говорить сейчас-)).
Столь же шаблонно и забавно звучит в протоколах ГМ описание боковых желудочков мозга, в отношении которых экспертовские спецы так же точно «договорились», что именно считать нормой, а что нет, причём для всех возрастных категорий сразу:
Цитата из шаблона: «Боковые желудочки симметричны, умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации. III-й желудочек не расширен (до 0,7 см). IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Отмечено расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер, с обеих сторон…»
Вопрос о том, есть ли у пациента хоть какая-то клиника при постановке такого весьма серьёзного заключения, типа внутренней гидроцефалии, врача-диагноста уже волновать не должен. Как в том анекдоте, где шерифа не волнуют проблемы аборигенов – но об этом чуть ниже.
Зато в описаниях головного мозга часто значительная часть протокола посвящена описанию придаточных пазух – ещё бы, ведь там всё просто и понятно, как нигде больше! Видимо, именно для того, чтобы всё не было так просто и банально, начальство «Эксперта» директивно запретило в описаниях термин «гайморовы пазухи» (кстати, один из древнейших в медицине вообще), заменив его на верхнечелюстные, или фациальные синусы. Интересно, кому-то стало легче читать это всё?
Цитаты из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена…»
Замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре, типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.? Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства), вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос-))
Далее – о тех аномалиях развития, которые могут представлять реальный интерес для неврологов. Понятно, что представляют они интерес для клинициста лишь в случае развития определённой неврологической симптоматики, а не с какими-то туманными целями, навроде чисто академического научного интереса. Поэтому в экспертовских описаниях меня всегда радовала эта «нормальная геометрия», заместо нормальной анатомии – как-будто и лечащий врач должен позабыть про свои симптомы и клинику и заниматься именно ей! Разумеется, ради вящего удовольствия лучевых диагностов, а не пациента как такового.
Цитата из шаблона: «Определяется уменьшение показателей кранио-вертебрального угла до … гр (норма 150-180 гр); увеличение угла Богарта до … гр (норма менее 122 гр). Зубовидный отросток тела С2 позвонка расположен выше уровня линии Чемберлена на … см. Понто-медуллярная цистерна неравномерно сужена…»
К слову сказать, я крайне редко встречал в своей работе на компьютере изменения типа платибазии, или базиллярной импрессии. И чаще всего они были случайной находкой на исследовании, а не каким-то тяжёлым клиническим состоянием для пациента, когда: «И хлябает на шее голова незашнурованным ботинком», как писал классик советской поэзии. Причём те нередкие случаи, когда у пациента вообще нет никакой симптоматики, как видно, считаются аномальными и в расчёт не берутся – ибо тогда получается, де-факто, что врач-клиницист должен лечить именно МР-симптомы, описанные в протоколе, а не самого пациента. Добавлю, что ещё в 50-х годах был издан приказ Минздрава, который вполне директивно разрешал НЕ описывать в рентгенологических протоколах норму и все её вариации, но кто сейчас вспомнит об этом? Тем более, если принять этот приказ всерьёз, то в МРТ просто нечего будет делать, ибо те 99% нормы, о которых я упоминал в начале статьи (вместе с доктором Соколовым Д.Б), будут самым серьёзным ограничением для их безудержного полёта фантазии.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
ua3ndx
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
голосов: 3
|
|
N.B! Коллеги, кто пишет мне гневно-ироничные сообщения, ответьте тогда, если сами хорошо разбираетесь в этих МРТ-шных заморочках (а больше нигде в лучевой диагностике эти "артефакты" и не встречаются): глиоз - это диагноз? или всего лишь заключение? Ведь МРТ-шники пишут "очаги глиоза - лейкоареоза" даже в заключении, но вывод из этого никак не формулируют для лечащего врача, правда?
Почему он встречается у 50% совершенно здоровых людей, не имеющих ни малейших симптомов или анамнеза болезни - а при реальной патологии вынуждает диагноста на столь тщательную (и часто бесплодную) диффдиагностику - например при постановке диагноза РС, о чём я уже писал. Смысл тогда какой в этой затяжной диагностике? Переливать из пустого в порожнее, или занимать пустое место в протоколе, чтобы солиднее выглядело? Меня уже учили когда-то : "Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги" - не в этом ли истинная причина?
Я лично прошёл только экспертовскую школу, где местные авторитеты просто "договорились" считать очаги менее 0,3см. не противоречащими физиологической норме, а более 0,3см. - глиозом. Это забавно, конечно, с точки зрения науки, но если существуют другие подходы - просветите пожалуйста-))
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Декабрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | | | 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | | 30 | 31 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
