| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
А вот теперь плавно переходим к столь серьёзной теме диагностики, как демиелинизирующие заболевания ЦНС, в первую очередь рассеянный склероз. Исходя из приведённой ниже таблицы, критерии МР-диагностики РС пересматривались за эти годы, в период 1988 – 2001 годов несколько раз, и последняя их классификация по McDonald W.I.(2005) пока даже не включена в неё: то ли не заслужила всеобщего доверия, то ли не является реально общепризнанной в медицинском мире – я так и не смог понять логически этого странного обстоятельства. Хотя в большинстве диагностических центров пользуются именно ей – то ли на свой страх и риск, то ли просто не сумели пока предложить что-то другое.
Цитата: «Диагностические МРТ-критерии рассеянного склероза:
Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями: сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др. кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Во как! (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.; «Диагностическая нейрорадиология» В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М.2003г)
То есть в нашей сугубой клинической реальности, вы не только никогда не сможете поставить диагноз РС методом МРТ со 100% вероятностью, но и будете заниматься бесконечной дифф.диагностикой:
1.Лейкодистрофии и другие токсические и метаболические энцефалопатии
2.Ишемические повреждения.
3.Гипоксические энцефалопатии (ДЭП, б-нь Бинсвангера и др.).
4.Мигрень (очаги вследствие развития кризовой васкулопатии мелких артериол)
5.Лейкоэнцефалиты (цитомегаловирусный, герпесный
6.Аутоиммунные заболевания (СКВ, узелковый периартериит, васкулиты, нейросаркоидоз, гранулематоз)
7.Нейротравма: очаговые изменения, сходные с РС
8.Воздействие ионизирующей радиации
9.MTS.
10.Первичная или вторичная множественная лимфома ЦНС, некоторые паразитарные заболевания
11.Глиальная опухоль (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)
Разумеется, дифф.диагностика РС необходима, строго говоря, с теми более редкими заболеваниями ЦНС, которые также протекают с первичной демиелинизацией – если это вообще возможно на данном этапе развития техники, не только теоретически, но и практически:
«Оптикомиелит Дейвика
Концентрический склероз Бало
Болезнь Марбурга
Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера)
Опухолеподобный РС
Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация»
Так же разумеется, что диффдиагностику РС придётся проводить и со всеми заболеваниями со вторичной демиелинизацией и/или деструкцией:
«Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
Острый геморрагический лейкоэнцефалит
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП)
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКП)
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
Комплекс СПИД-деменция и ВИЧ-миелопатия» (Из той же методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)
И так же точно придётся иметь ввиду, что даже при наиболее вероятном диагнозе РС и полном совпадении с клиникой (или когда сам врач-оператор субъективно решит, что хватит уже этой дифф.диагностики), вы никогда не сможете учесть такие нестандартные факторы, как атипичные очаги демиелинизации:
«Бляшки РС не всегда имеют типичные характеристики;
Возможно обширное диффузное поражение белого вещества с плохо различимыми границами;
Очаги больших размеров могут быть ошибочно расценены как опухоль;
Атипичные очаги могут вызывать масс-эффект;
Некоторые очаги могут быть подобны изменениям при других заболеваниях» (Из той же литературы).
Этот последний пункт мне и нравится больше всего: «могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»-))
То есть на этом можно просто поставить точку и признать, что МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС абсолютно несовершенна и неэффективна! Ибо, создав огромное количество нозологических форм и критериев, и непрерывно «пересматривая» всё, что создано ранее, в реальности МРТ создаёт больше проблем для неврологов, чем любые другие методы диагностики. Как ни парадоксально это звучит, конечно. Потому что в реальности приходится задаваться весьма прозаическими вопросами, что и делают некоторые многоопытные врачи-клиницисты:
1.Действительно ли существует столько нозологий РС – или это разновидности одного и того же заболевания? только с разной стадийностью и временем их протекания у разных людей?
2.Какой смысл в таком количестве разделений, если их лечение зачастую полностью совпадает – а подобная дифф.диагностика на среднем уровне аппаратуры попросту невозможна? только потешить своё научное самолюбие?
3.Почему критерии диагностики РС пересматриваются уже в 4 –5ый раз с момента широкого внедрения МРТ – значит ли, что сам РС «мутирует» и прогрессирует, подобно вирусу ВИЧ? или раньше всё диагностировали и лечили неправильно?
Когда клиника и МР-диагностика РС принципиально расходятся (а я думаю, это отнюдь не редкая ситуация), зачем клиницисту идти на поводу у компьютерщиков? чтобы, по сути, «приговорить» пациента и обречь его на неминуемую инвалидность? Притом, что минимум у четверти пациентов эти расхождения неминуемо будут - см. выше: «кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Уже впечатляет, правда?
Ведь критерии диагностики могут пересмотреть в любой момент, а вот избавиться от подобного диагноза будут весьма непросто…
Я знаю о случае, когда одному пилоту поставили по МРТ кисту апофиза, шишковидной железы: заключение-то само по себе не опаснее вросшего ногтя, столь же виртуальное, сколь и бессмысленное – но человеку почти испортили карьеру и личную жизнь... Ничего не напоминает, по случаю?
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
ua3ndx
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
голосов: 3
|
|
Коллеги, спасибо за вашу профессиональную поддержку! Как я понял за пару лет, МРТ-диагностика просто напичкана околонаучными "артефактами" (типа трабекулярных отёков в КСС, или пресловутого глиоза в белом веществе мозга). Которые не только нигде больше в лучевой диагностике не встречаются, но и не несут особого научного смысла - особенно в плане прикладной, а не академической науки (то есть созданы ради отдельно взятых "доцентов с кандидатами" и их диссертаций).
N.B! По поводу очередного пересмотра диагностических критериев РС: ведь если всё пересматривается в МРТ диагностике столь радикально - покруче, чем какая-нибудь МКБ 9-10 пересмотра - значит, ещё пять лет назад всё диагностировали и лечили неправильно? Так что ли? Вы лучше пожалейте неврологов-клиницистов от всей души: ведь им надо не только отвечать за больного, но и как-то реагировать на все эти диагностические передряги, по принципу "без меня меня женили"-))
P.S. Посмотрите основную методичку "Эксперта" от 2013 года (по ней я учился два года назад, могу переслать всем желающим прямо на почту), там вообще ни слова про пересмотр критериев Мак-Дональда по рассеянному склерозу от 2010--2011 годов (я сам об этом узнал от коллег, почти случайно). Понятно, что крайними опять окажутся клиницисты - перед ФОМСом и прочими контролёрами - а они-то в чём виноваты?!
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Ноябрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | 1 | 2 | 3 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
