Диагностика и лечение болей в пояснице, вызванных компрессионной радикулопатией

Боль в пояснице. Диагностика и лечение

Спинальные боли

Среди болевых синдромов боль в пояснице занимает лидирующее положение. Как и любая боль, временной аспект болей в спине включает: транзиторную боль - состояние, когда боль исчезает раньше, чем завершается вызвавший ее патологический процесс, что в большинстве случаев не требует активного медицинского вмешательства, острую боль, когда эти два состояния совпадают, и хроническую боль - боль, продолжающуюся после периода окончания патологических изменений.

Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения.

У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200% при изменении положения тела от лежачего положения к вертикальному и на 400% при сидении в удобном кресле.

Сообразно этим особенностям большему риску возникновения болей в пояснице подвержены люди, связанные с вождением автомобиля, динамическим физическим трудом (плотники-строители) и офисные работники.

Анализ некоторых социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы.

Высокая частота признаков дегенеративно-дистрофического поражения обнаруживаемая на спондилограммах у пациентов в возрасте 30-50 лет сформировала представления о несомненной зависимости боли от остеохондроза. Однако известно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому его наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики.

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника, включая гормональную спондилопатию, и их сочетание.

Каждый из этих видов дегенерации составляющих позвоночника имеет свои особенности в патогенезе поражения нервной системы. Главными патогенетическими факторами являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами, и их сочетанием.

Почти в 2/3 случаев главным патогенетическим фактором является миофасциальная патология с отраженной болью, которая почти всегда сопутствует спондилогенным неврологическим синдромам.

Другая особенность болевых неврологических синдромов остеохондроза позвоночника - сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоционально-личностной сфере.

Болевой синдром в пояснице

Болевой синдром в пояснице может быть обусловлен и не вертебральными причинами (гинекологическая, почечная, другая ретроперитонеальная патология, сосудистые поражения, неврологические заболевания).

Важно то, что в его основе, как правило, лежит несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба. С точки зрения клинического интереса решение проблемы болей в пояснице включает в себя ряд аспектов: определение источника боли, установление ее причины и пути ее устранения.

Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержит нервные окончания и может быть источником боли в спине.

Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков.

Повреждение какой из структур вызывает клиническую картину, определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения, морфологическими вариантами. В патологический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента.

Важно представлять, что процесс начинается с межпозвоночного диска и лишь затем вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.

Виды болей

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости.

На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием изменения состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва.

Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва или увеличение давления спинномозговой жидкости.

Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологическую биомеханику движения.

Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц. Среди структурных повреждений, вызывающих боль в пояснице, можно выделить следующие:

грыжи пульпозного ядра;
узкий позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала);
нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии, мышечно-тонический или миофасциальный синдром.

Клинически перечисленные факторы позволяют выделить компрессионную радикулопатию, прогрессирование которой может приводить к инвалидизации, и рефлекторные болевые синдромы, в основном ухудшающие качество жизни пациентов.

Компрессионные радикулопатии

Грыжа межпозвоночного диска Одной из основных причин боли в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. Механизм ее формирования обусловлен протрузией диска, при которой повреждаются только внутренние волокна фиброзного кольца, а сохранившиеся наружные волокна образуют подвижный фрагмент, способствующий протрузии кольца в переднюю часть позвоночного канала.

При повреждении и наружных волокон фиброзного кольца диска в сочетании с выпячиванием фрагмента студенистого ядра, когда его связь с веществом ядра не нарушается, образуется экструзия (рис. 1, 2). При прерывании этой связи образуется свободный фрагмент - секвестр грыжи диска, который может смещаться в позвоночном канале.

Скорость процесса сильно варьирует. Задняя продольная связка ограничивает развитие центрально расположенных грыж, они легче формируются латерально. Выраженное боковое расположение грыж также встречается редко. Помимо наличия собственно дисковой патологии возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала.

При образовании грыжи диска вначале страдает твердая мозговая оболочка, затем периневрий спинномозговых ганглиев и корешков "конского хвоста".

Протрузия диска в широкий позвоночный канал может вызвать боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм за счет натяжения задней продольной связки и раздражение твердой мозговой оболочки; корешковых знаков в подобной ситуации не бывает.

Появление признаков заинтересованности корешков спинномозговых нервов у таких пациентов обусловлено дегенеративными изменениями латеральных каналов. В случае грыжи диска более активно процесс развивается при спинальных каналах с выраженными боковыми карманами и аномальными структурами содержимого каналов (сдвоенные, имеющие связки с твердой мозговой оболочкой и другие аномальные корешки).

Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков компрессии корешков нет; как правило, величины канала и неврального содержимого находятся в адекватном соотношении.

Протрузия межпозвоночного диска в узком канале вызывает более выраженные осложнения. В случае латеральных и заднелатеральных протрузий в канале трилистной формы вовлечение корешковых расстройств наблюдается независимо от сагиттального размера позвоночного канала.

Фактором риска являются и дегенеративные изменения мягких тканей позвоночного канала, приводящие к сужению как центрального, так и корешковых каналов.

Повреждение опорно-двигательного аппарата

Заболевают чаще мужчины старше 40 лет. Первым симптомом грыжи диска обычно является боль в поясничной области, но для достоверного диагноза обязательно наличие в течение нескольких недель сочетания следующих признаков.

Боль с распространением по корешковому типу (рис. 3), усиливающаяся при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чиханье, смехе), что нехарактерно для ущемления корешков в латеральных каналах. Боль в ноге усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном в отличие от стеноза корешковых каналов, когда нередко интенсивность боли в ночное время возрастает.
До 50% пациентов с дисковой патологией имеют наклон туловища в сторону, исчезающий в положении лежа, что обусловлено сокращением преимущественно поясничной мышцы, хотя достоверной связи между заинтересованным диском, корешком и стороной наклона не показано. Чаще отмечается наклон влево. Возможна смена стороны.
Тест поднятия прямой ноги с ограничением до 50° практически патогномоничен для повреждения диска (симптом Ласега). Динамика этого симптома в течение дня может способствовать выявлению экструзии и секвестрации межпозвоночного диска или его протрузии. В первом случае результаты теста не изменяются. При протрузии диска они зависят от предшествовавшего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске возрастает и угол поднятия прямой ноги снижается до 30-40°. В положении стоя через 1-2 ч жидкости становится меньше и угол составляет 50-70°.
Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за раздражения твердой мозговой оболочки. Клиническим признаком может служить трудность при одевании носков и обуви. Латеральная флексия сохраняется в нормальном объеме. Остальные признаки являются дополнительными, не патогномоничными. Чувствительные, двигательные, рефлекторные нарушения, напряжение мышц не всегда позволяют определить, вовлечен ли корешок и какой именно.

Узкий позвоночный канал

Синдром, при котором происходит ущемление корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей корешковых каналов, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне L5-S1.

Ущемление может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр и форму трилистника (рис. 4) в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок.

Развитие болевого синдрома может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело).

Абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Сегментарные движения позвоночного столба вносят динамический компонент, определяя степень стеноза корешковых каналов.

Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компримируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией. Боль корешкового характера при ходьбе связана с ротаторными движениями и наполнением венозного русла при нагрузке.

Передняя флексия позвоночника не ограничена, поскольку приводит к увеличению размеров латеральных каналов. Распространяется боль также по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной, чем при изменении межпозвоночных дисков. Чаще ее характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время и при ходьбе, в зависимости от позы (при длительном стоянии, сидении).

Боль сохраняется в положении сидя, поэтому больные предпочитают сидеть на здоровой ягодице. Усиления болевых ощущений при кашле и чиханье не происходит. Пациенты в отличие от страдающих грыжей диска не имеют наклона туловища в сторону. Типичного анамнеза не наблюдается.

Неврологические проявления выражены умеренно (ограничение разгибания туловища в 80% случаев, положительный симптом Ласега с умеренным ограничением угла поднятия прямой ноги до 80° в 74%), рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость - у 5%.

Наиболее "богатая" неврологическая картина выявляется у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и нейровизуализации (КТ и/или МРТ). Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы - соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), ЭМГ.

Лечение позвоночного столба

Диагностика и лечение болей в пояснице, вызванных компрессионной радикулопатией

Рис. 1. Схематическое изображение срединно-боковой грыжи межпозвоночного диска L₄-L₅ с компрессией корешка L5.

Диагностика и лечение болей в поясничном отделе позвоночника

Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвоночного диска L5-S1.

Боли в пояснице

Рис. 3. Схема иннервации кожи нижней конечности.

Диагностика и лечение болей в пояснице

Рис. 4. На рисунке представлены два варианта пятого поясничного позвонка. На рисунке А видно, что из-за изменения формы позвоночного канала в виде трилистника значительно суживается просвет канала.

Дозы НПВП при корешковых болевых синдромах

Нестероидные противовоспалительные препараты: - диклофенак натрия 100-150 мг/сут внутрь - ибупрофен 1200-1800 мг/сут внутрь - кетопрофенi 100-300 мг/сут внутрь - лорноксикам 16 мг/сут внутрь - целекоксиб 200 мг/сут внутрь

Нейрогенная хромота Нейрогенная хромота как один из вариантов болевого синдрома на поясничном уровне чаще наблюдается у мужчин в возрасте 40-45 лет, выполняющих физическую работу.

Боль возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, локализуясь выше или ниже уровня колена либо распространяясь на всю конечность. Иногда отмечается ощущение тяжести в ногах, усталости.

В покое боль не выражена, в анамнезе часто имеются указания на наличие боли в спине. В диагностическом плане информативны ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение боли при наклоне вперед после ходьбы, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м.

Пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо, принимая типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

Рентгенография позволяет подтвердить подозрение на сужение спинального канала. У 50% больных с двусторонней симптоматикой обнаруживается дегенеративный спондилолистез, у 50% пациентов с односторонней симптоматикой - поясничный сколиоз.

Проведение миелографии нередко затрудняется ввиду отсутствия пространства для введения контрастного вещества в узкий канал. Поскольку миелографического исследования недостаточно для выяснения природы стеноза, рекомендуется проведение МРТ или КТ поясничного отдела позвоночника.

Данные методы позволяют выявить сужение центрального канала в сочетании со стенозом корешковых каналов, нередко изменения обнаруживаются на нескольких уровнях. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты.

Важное значение имеют вопросы дифференциальной диагностики различных видов перемежающейся хромоты.

Изменение результатов ССВП после ходьбы свидетельствует в пользу нейрогенной природы заболевания. Следует помнить и о возможности сочетания сосудистой и нейрогенной хромоты.

Под "седалищной" хромотой подразумевается болевой синдром вследствие ишемии седалищного нерва, причиной которой является недостаточность нижней ягодичной артерии. При клиническом обследовании и миелографии патология со стороны позвоночного столба не выявляется. Лечение заболевания состоит в эндартерэктомии заинтересованных сосудов.

Отраженная боль

Усиливаться при ходьбе может и отраженная боль от поясничного отдела позвоночника. От нейрогенной хромоты ее отличают распространение на бедро, голень не ниже верхней трети, наличие боли при ходьбе и вне ее, нормальные результаты МРТ и миелографии.

Нестабильный спондилолистез на уровне пояснично-грудного перехода может "маскироваться" под нейрогенную хромоту, вызывая боль при ходьбе. Более редкими причинами, вызывающими боль при ходьбе, являются:

корешковая боль вследствие сегментарной нестабильности;
венозная хромота - боль при нагрузке, исчезающая только при поднятии ноги вверх. Встречается у лиц, перенесших венозный тромбоз в период до нормализации коллатерального кровообращения. Боль обусловлена значительным увеличением перфузионного давления;
боль в ногах при микседеме связана с быстрой утомляемостью мышц, в основе которой лежит отсутствие повышения метаболизма при физической нагрузке;
рассеянный склероз;
поражение суставов нижних конечностей дегенеративного характера.

Сегментарная нестабильность позвоночника проявляется болью в спине, усиливающейся при длительной нагрузке, стоянии; нередко возникает ощущение усталости, вызывающее необходимость отдыха лежа.

Типично развитие нестабильности у женщин среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с хронической болью в спине в анамнезе, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики не обязательно, она может появляться при избыточных движениях.

Сгибание не ограничено ввиду отсутствия заинтересованности содержимого спинального канала. При возвращении в прямую позу наблюдается резкое "рефлекторное" движение, обусловленное обратным движением смещенного позвонка. Часто для разгибания пациенты прибегают к помощи рук, "вскарабкиваясь по себе".

При рентгенографии может быть обнаружено сужение межпозвоночных промежутков. Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами.

Спондилолистез

Дегенеративные спондилолистезы наиболее часто образуются на уровне L₀-L₅, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, широким дисковым промежутком, положением суставных поверхностей. Формированию дегенеративного спондилолистеза способствуют:

конституциональные варианты и направления поверхностей фасеточных суставов;
снижение механической прочности субхондральной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению суставных поверхностей);
уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, подверженного дегенеративному процессу;
усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата;
слабость мышц туловища;
ожирение.

Появление неврологической симптоматики при этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий.

Возможно развитие симптоматики нейрогенной хромоты, компрессии корешков L₄ и L₅ спинномозговых нервов при листезе на уровне L₄-L₅. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной нестабильности позвоночника.

Лечение

В терапевтической тактике корешковых болевых синдромов значительную роль играет время развития компрессии корешка. В остром периоде (1-6 сут) необходимо добиться максимальной разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это достигается назначением постельного режима.

Одновременно проводят лекарственную терапию. Наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кетопрофенi, диклофенак, лорноксикам, ибупрофен, целекоксиб и др. в сочетании с миорелаксантами (баклофен, толперизон, тизанидин), диуретиками и внутривенным введением сосудистых препаратов (венотоников).

Выбор конкретного препарата и способа его введения осуществляется индивидуально. Достаточно широко применяемым методом лечения является эпидуральное введение стероидов. Стероидные препараты химически безопасны при условии, что они вводятся в эпидуральное пространство. Опасность возникает, если не распознано попадание препарата в субдуральное пространство.

Прибегают к эпидуральному введению стероидных препаратов с локальным анестетиком в случае выраженного болевого синдрома при узком позвоночном канале. Крайне редко в этих случаях производится хирургическая декомпрессия латерального канала, приводящая к улучшению в 68% случаев.

Лечение нейрогенной хромоты помимо отказа от тяжелой физической нагрузки при резко выраженном болевом синдроме предусматривает возможность хирургического вмешательства (декомпрессия). У ряда пациентов положительный результат даст внутримышечное введение кальцитонина, уменьшающего скелетный кровоток.

Лечение сегментарной нестабильности предусматривает соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета. Хирургическая коррекция сегментарной нестабильности не дает удовлетворительных результатов. Нередко нестабильность исчезает с возрастом при нарастании тугоподвижности позвоночного столба.

Консервативное лечение спондилолистеза предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся при терапии боли в спине. Хирургические вмешательства, как правило, не проводятся. При выраженных стреляющих, нестерпимых болях лечение дополняют антиконвульсантами.

При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно применение наркотических анальгетиков.

При улучшении самочувствия пациента на 40-50% терапевтический комплекс дополняют физиопроцедурами (вакуумный массаж, фонофорез, электрофорез), направленными на уменьшение мышечного спазма. В зависимости от состояния пациента уже на 3-5-е сутки можно подключать методы щадящей мануальной медицины.

Это, как правило, приемы на мобилизацию, релаксацию мышц, что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза, увеличению объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Даже при небольшой положительной динамике со стороны двигательных нарушений есть шансы на успех длительной консервативной терапии.

Прогноз лечения ухудшается при возникновении перекрестной боли в здоровой ноге при выполнении теста Ласега, отсутствии динамики боли в зависимости от положения тела, выраженном наклоне туловища, неизменных данных теста Ласега в течение 2 нед постельного режима.

Неуклонно нарастающая в течение нескольких месяцев симптоматика с уменьшением угла поднятия прямой ноги свидетельствует о наличии грыжи межпозвоночного диска, при которой консервативное лечение неэффективно.

Показаниями к оперативному лечению следует считать сдавление корешков "конского хвоста" с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов.

В.В.АлексеевММА им. И.М.Сеченова

Статья из Справочника поликлинического врача Издательство MediaMedica

Статьи по теме: