Что такое диабетическая стопа по МКБ-10

Что такое синдром диабетической стопы в системе МКБ

Синдром диабетической стопы (СДС) в Международной классификации болезней представляет собой группу патологических состояний, возникающих на фоне сахарного диабета и объединяющих инфекционные, язвенные и деструктивные поражения тканей стопы. Классификация относит СДС к осложнениям диабета, требующим специфического кодирования в зависимости от типа основного заболевания и характера поражения.

Согласно данным Федерального регистра больных сахарным диабетом, распространенность СДС в Российской Федерации составляет 194,8 случая на 10 тысяч взрослых пациентов с диабетом 2 типа и 473,6 случая на 10 тысяч при диабете 1 типа по состоянию на 2016 год. При этом в течение жизни с синдромом диабетической стопы сталкивается от 15 до 20% всех больных сахарным диабетом, что делает проблему высоко актуальной для клинической практики.

В патогенезе СДС ключевую роль играет сочетание двух механизмов: нарушение иннервации тканей вследствие диабетической нейропатии и нарушение перфузии вследствие диабетической васкулопатии. Эта двойная природа поражения определяет специфику кодирования синдрома — в зависимости от преобладающего компонента (неврологического или сосудистого) используются различные шифры классификации. Специалисты подологической клиники при постановке диагноза обязательно учитывают обе составляющие патологического процесса для выбора адекватной терапевтической тактики.

Система МКБ структурирует СДС через множественные коды, отражающие разнообразие клинических проявлений: от изолированной нейропатии до гангренозных изменений. Правильное использование классификационных шифров обеспечивает единообразие медицинской документации, статистического учета и позволяет сравнивать эпидемиологические данные между различными регионами и странами.

Какие коды МКБ-10 используются для диабетической стопы

В классификации МКБ-10 синдром диабетической стопы кодируется через систему шифров E10-E14, где первые две цифры обозначают тип сахарного диабета, а третья цифра после точки указывает на характер осложнения.

Код E10.4 (или E11.4, E13.4, E14.4 в зависимости от типа диабета) применяется при преобладании неврологических осложнений — диабетической полинейропатии, которая проявляется снижением чувствительности стопы, нарушением трофики и формированием нейропатических язв. Шифр E10.5 (и его аналоги) используется при наличии нарушений периферического кровообращения, когда на первый план выступает ишемический компонент с признаками артериальной недостаточности.

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по синдрому диабетической стопы указывают, что при одновременном наличии неврологических и сосудистых нарушений следует использовать код E10.7 (E11.7, E13.7, E14.7) — «с множественными осложнениями».

Коды E10.6 и аналогичные применяются для других уточненных осложнений, включающих остеоартропатию Шарко, инфекционные поражения мягких тканей и костей стопы без выраженной язвенной формы. Выбор конкретного шифра определяется результатами комплексного обследования, включающего оценку чувствительности, измерение лодыжечно-плечевого индекса и визуальную оценку состояния тканей стопы.

В амбулаторной практике допускается использование более общих кодов (E10.7, E11.7), тогда как в стационарных условиях требуется максимально точное указание преобладающего механизма поражения для статистического учета и планирования специализированной помощи. При наличии язвенного дефекта дополнительно может указываться код L97 (язва нижней конечности) в качестве сопутствующего диагноза.

Как кодируется диабетическая стопа в МКБ-11

В новой версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра для диабетической стопы введен специализированный код BD54 с официальным названием «Diabetic foot ulcer» (язва диабетической стопы). Этот шифр относится к 6-му уровню вложенности классификации и не имеет дополнительных уточняющих подкодов.

МКБ-11 определяет диабетическую стопу как хронические язвенные дефекты, встречающиеся у 15-25% пациентов с сахарным диабетом и локализующиеся преимущественно в зонах повышенного подошвенного давления — под головками плюсневых костей. Такая формулировка отражает современное понимание патологии как преимущественно механически обусловленного процесса на фоне метаболических нарушений.

Принципиальное отличие МКБ-11 от предшественника заключается в том, что код BD54 объединяет различные патогенетические варианты синдрома в единую нозологическую единицу, тогда как МКБ-10 требовала раздельного кодирования неврологических (E10.4) и сосудистых (E10.5) компонентов. Компромисс этого подхода состоит в упрощении статистического учета при одновременной потере детализации по механизму развития осложнения.

Для кодирования диабетической полинейропатии без язвенных поражений в МКБ-11 предусмотрен отдельный шифр 8C03.0 в разделе «Другая вторичная полинейропатия». Это решение отражает признание неврологического компонента как самостоятельного осложнения, которое может существовать до формирования язвенного дефекта и требует профилактических мероприятий.

BD54

Диабетическая стопа (язвенная форма) — основной код для хронических язв стопы при диабете

8C03.0

Диабетическая полинейропатия — код для неврологического осложнения без язвенного дефекта

Переход на МКБ-11 в Российской Федерации планируется поэтапно, и в переходный период медицинские учреждения будут использовать параллельное кодирование по обеим системам для обеспечения преемственности эпидемиологических данных и сопоставимости статистики.

Чем отличаются коды E10, E11, E13 и E14 при диабетической стопе

Коды E10, E11, E13 и E14 различаются исключительно по типу основного заболевания — сахарного диабета, тогда как четвёртый знак после точки остаётся идентичным и определяет характер осложнения на стопе. Эта структура кодирования позволяет одновременно отразить этиологию диабета и специфику поражения нижних конечностей.

Код E10 применяется для инсулинозависимого диабета с дебютом в молодом возрасте, лабильным течением и склонностью к кетоацидозу. При этом типе заболевания диабетическая стопа развивается через несколько лет после манифестации диабета, но характеризуется более высокой частотой встречаемости — 473,6 случая на 10 тысяч пациентов против 194,8 при втором типе.

Шифр E11 используется для инсулиннезависимого диабета второго типа, который проявляется у взрослых, протекает стабильно и не сопровождается склонностью к кетозу. Компромисс этой формы заключается в том, что несмотря на менее агрессивное течение основного заболевания, клинические признаки полинейропатии могут быть первым проявлением сахарного диабета 2 типа, опережая выявление нарушений углеводного обмена.

Код E13 охватывает гетерогенную группу специфических форм диабета: генетические дефекты функции β-клеток, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии (синдром Кушинга, акромегалия), медикаментозный или химически индуцированный диабет. Этот шифр требует дополнительного кодирования причинного фактора из класса XX МКБ-10 для полного отражения этиологии заболевания.

Согласно методическим рекомендациям по кодированию состояний у лиц с диабетом, четырёхзначный код формата E11.7 позволяет однозначно указать конкретное заболевание — например, «Сахарный диабет 2 типа с множественными осложнениями», включающими поражение стопы.

Шифр E14 применяется в ситуациях диагностической неопределённости, когда тип диабета не установлен или данных анамнеза недостаточно для точной классификации. Использование этого кода допустимо только на этапе первичного обращения и должно заменяться уточнённым шифром после проведения дифференциальной диагностики с определением С-пептида, антител к GAD и островковым клеткам.

Код E12 выделен отдельно для специфической формы диабета, встречающейся в регионах с дефицитом белка в рационе. Эта форма преобладает в тропических странах и практически не регистрируется в Российской Федерации, поэтому в отечественной клинической практике используется крайне редко. При наличии осложнений на стопе применяются те же четвёртые знаки, что и для других типов диабета.

Какие формы диабетической стопы выделяют по характеру поражения

По патогенетическому механизму различают три клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую (60-75% случаев), ишемическую (5-15% случаев) и смешанную нейроишемическую (20-30% случаев). Классификация основана на преобладании неврологического или сосудистого компонента в патогенезе поражения тканей стопы.

Нейропатическая форма развивается вследствие прогрессирующей гибели нервных волокон — диабетической полинейропатии, которая приводит к потере защитной чувствительности и формированию язвенных дефектов. При этой форме кровоснабжение конечности остаётся относительно сохранным, пульсация на артериях стопы определяется, кожа тёплая с розовым оттенком. Язвы локализуются в местах повышенного давления — под головками плюсневых костей, на пальцах — и имеют правильную округлую форму с чёткими краями.

Ишемическая форма характеризуется преобладанием нарушений кровоснабжения за счёт поражения крупных и мелких сосудов нижних конечностей — макроангиопатии и микроангиопатии. Клинически проявляется холодной бледной или цианотичной кожей, отсутствием пульсации на периферических артериях, развитием акральных некрозов на пальцах и краевых участках стопы. Боль в покое и при ходьбе выражена значительно, что отличает эту форму от нейропатической, при которой болевая чувствительность снижена.

При смешанной нейроишемической форме в равной степени выражены как ишемический, так и нейропатический факторы. Эта форма представляет наибольшую сложность для лечения, поскольку требует одновременной коррекции сосудистой недостаточности и неврологических нарушений. Язвенные дефекты сочетают признаки обоих механизмов: располагаются не только в зонах давления, но и на дистальных участках с нарушенным кровотоком, имеют неправильную форму, бледные грануляции и замедленную эпителизацию.

Дифференциальная диагностика между формами проводится с использованием объективных методов: определение вибрационной чувствительности градуированным камертоном, тактильной чувствительности монофиламентом 10 г, измерение транскутанного напряжения кислорода и лодыжечно-плечевого индекса. Правильное определение формы поражения критично для выбора стратегии лечения — при нейропатической форме акцент делается на разгрузке стопы и антибактериальной терапии, при ишемической — на реваскуляризации конечности.

Нейропатическая форма: особенности кодирования

Нейропатическая форма диабетической стопы кодируется комбинацией шифров E10.4-E14.4 для обозначения неврологических осложнений диабета и дополнительного кода G63.2 для уточнения диабетической полинейропатии. При наличии язвенного дефекта используется код E10.5-E14.5 с указанием периферических нарушений как ведущего осложнения.

Четвёртый знак .4 в кодах E10-E14 специально предназначен для отражения неврологических осложнений сахарного диабета, преимущественно дистальной сенсомоторной полинейропатии. Этот шифр применяется когда преобладает поражение чувствительных и двигательных нервных волокон верхних и нижних конечностей, приводящее к снижению защитной чувствительности стопы и формированию нейропатических язв.

При инсулинозависимом сахарном диабете 1 типа симптомы полинейропатии развиваются через несколько лет после начала заболевания, тогда как при инсулиннезависимом диабете 2 типа клинические признаки полинейропатии могут быть первым проявлением заболевания.

Кодирование нейропатической формы требует учёта стадии неврологического дефицита. На ранних этапах, когда имеется только снижение чувствительности без язвенных поражений, применяется код E10.4 (или E11.4, E13.4, E14.4) в сочетании с G63.2. При формировании язвенного дефекта на фоне нейропатии код меняется на E10.5, что отражает присоединение периферических осложнений, требующих активного хирургического и терапевтического вмешательства.

Компромисс текущей системы кодирования заключается в том, что шифр E10.4 охватывает широкий спектр неврологических нарушений — от лёгкого снижения вибрационной чувствительности до выраженной сенсомоторной полинейропатии с формированием стопы Шарко. Это требует дополнительного текстового описания в диагнозе для отражения реальной тяжести состояния и обоснования объёма медицинской помощи.

G63.2

Диабетическая полинейропатия — дополнительный код для детализации неврологического осложнения

E10.4 + G63.2

Сахарный диабет 1 типа с неврологическими осложнениями и полинейропатией без язвы

E11.5

Сахарный диабет 2 типа с периферическими осложнениями (включая нейропатическую язву стопы)

Помимо сенсомоторной полинейропатии, в патогенезе нейропатической формы диабетической стопы участвует вегетативная (автономная) нейропатия, проявляющаяся нарушением потоотделения, сухостью кожи и образованием трещин. Для её кодирования используется тот же шифр E10.4-E14.4, однако в клиническом диагнозе рекомендуется уточнять форму нейропатии для обоснования назначения специфической терапии — увлажняющих кремов с мочевиной, α-липоевой кислоты, витаминов группы B.

Ишемическая форма: коды нарушений периферического кровообращения

Ишемическая форма диабетической стопы кодируется шифром E10.5-E14.5 с формулировкой «с нарушениями периферического кровообращения», дополнительно применяется код I79.2 для указания диабетической периферической ангиопатии. Эта система кодирования позволяет отразить как основное заболевание, так и специфику сосудистого поражения нижних конечностей.

Четвёртый знак .5 в классификации МКБ-10 охватывает все формы нарушения периферического кровообращения при диабете: макроангиопатию с поражением крупных артерий голени и стопы, микроангиопатию с поражением капилляров и артериол, а также их сочетание. При развитии некротических изменений используется дополнительное указание «диабетическая гангрена», что требует особого внимания при планировании хирургического лечения.

Для объективизации сосудистой недостаточности применяется измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): значения ≤1,0 указывают на артериальную недостаточность, а показатель ≤0,4 свидетельствует о критической ишемии конечности, требующей неотложной реваскуляризации. Этот количественный параметр становится ключевым критерием для выбора тактики лечения и оценки необходимости сосудистой хирургии.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется атеросклеротическим поражением сосудов с преимущественной локализацией в подколенно-берцовом сегменте, что отличает её от облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у пациентов без диабета.

Кодирование ишемической формы требует указания дополнительного шифра из класса IX «Болезни системы кровообращения» — I79.2 «Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках». Компромисс такого двойного кодирования состоит в необходимости заполнения нескольких полей в медицинской документации, однако это обеспечивает полноту отражения патологического процесса для корректного планирования реваскуляризирующих операций и статистического учёта сосудистых осложнений диабета.

E10.5

Сахарный диабет 1 типа с нарушениями периферического кровообращения

I79.2

Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках — дополнительный код для детализации сосудистого поражения

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)

Соотношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече; норма 0,9-1,3, при диабетической ангиопатии снижается

Ангиография сосудов нижних конечностей при диабете выявляет характерные признаки: изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса, преимущественное поражение дистальных сегментов (артерий голени и стопы) и часто многоуровневые окклюзии. Эти особенности определяют технические сложности реваскуляризации и требуют применения специализированных эндоваскулярных методик — баллонной ангиопластики, стентирования дистальных артерий, реже — шунтирующих операций на подколенно-берцовом сегменте.

Смешанная нейро-ишемическая форма и её классификация

Смешанная нейроишемическая форма диабетической стопы кодируется шифром E10.7-E14.7 «с множественными осложнениями», что отражает одновременное присутствие неврологического и сосудистого компонента поражения. Такая формулировка применяется когда у пациента выявлены признаки как диабетической полинейропатии, так и периферической ангиопатии с нарушением кровоснабжения стопы.

Код .7 представляет собой универсальный шифр для случаев, когда невозможно выделить доминирующий патогенетический механизм или когда присутствуют признаки нескольких осложнений диабета одновременно. При нейроишемической форме это сочетание сниженной чувствительности (полинейропатия) и нарушенного кровотока (ангиопатия), что создаёт максимально неблагоприятные условия для заживления язвенных дефектов и требует комплексного подхода к лечению.

Диагностика смешанной формы требует проведения полного спектра обследований: неврологического тестирования с оценкой вибрационной и тактильной чувствительности монофиламентом 10 г, определения лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, при необходимости — ангиографии. Компромисс использования кода E10.7 заключается в том, что он не раскрывает соотношение между неврологическим и сосудистым компонентом, однако в текстовой части диагноза врач должен детализировать характер и выраженность каждого из них.

Цена ошибки в дифференциальной диагностике форм диабетической стопы критична: применение только разгрузки при ишемической форме без реваскуляризации приводит к прогрессированию некроза, тогда как попытка реваскуляризации при чистой нейропатической форме создаёт необоснованные риски хирургического вмешательства. Именно поэтому при смешанной форме необходимо последовательное решение обеих проблем — сначала восстановление кровотока, затем разгрузка и местное лечение язвенного дефекта.

Как определить стадию диабетической стопы по шкале Вагнера

Шкала Вагнера (Wagner classification) применяется с 1979 года для стандартизированной оценки глубины поражения тканей стопы и включает 6 градаций от 0 до 5 степени на основании трёх критериев: глубины поражения эпидермиса и мышц, степени инфицирования и тяжести гангренозного процесса. Эта классификация остаётся наиболее распространённой в клинической практике для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

0 степень (преддиабетическая стопа) характеризуется интактной неповреждённой кожей при подтверждённом диагнозе сахарного диабета. На этом этапе отсутствуют видимые язвенные дефекты, однако могут определяться факторы риска: костные деформации, участки гиперкератоза в зонах повышенного давления, снижение чувствительности. Основная задача — проведение профилактических мероприятий для предотвращения формирования язв.

I степень представлена поверхностной язвой, затрагивающей только эпидермис и дерму без вовлечения подлежащих структур. Дефект имеет чёткие края, дно покрыто грануляциями, инфекционный процесс отсутствует или минимально выражен. На этой стадии комплексное консервативное лечение с разгрузкой конечности обеспечивает заживление в 70-80% случаев в течение 6-12 недель.

II степень диагностируется когда инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку и мышечный слой, но не затрагивает костные структуры. Язва глубокая, с подрытыми краями, могут визуализироваться сухожилия. На этом этапе требуется активная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей и назначение системной антибактериальной терапии с учётом результатов бактериологического посева.

III степень характеризуется поражением всех слоёв мягких тканей с вовлечением костных структур: развитием остеомиелита костей стопы, септического артрита суставов, формированием абсцессов. Рентгенологически выявляются признаки деструкции кости — остеопороз, костные секвестры, периостальная реакция. На этой стадии часто требуется резекция поражённых костей или ампутация на уровне стопы.

IV степень представляет собой сухую или влажную гангрену с некрозом всех слоёв кожи отдельных участков стопы — части пальца, всего пальца или ограниченного участка в области пятки. Сухая гангрена характеризуется мумификацией тканей с чёткой демаркационной линией, влажная — распространением некроза с выраженной интоксикацией. Необходима ампутация поражённого сегмента с последующей пластикой дефекта.

V степень — наиболее тяжёлая, при которой гангренозный процесс охватывает значительную часть стопы или всю стопу целиком. На этой стадии консервативное лечение неэффективно, показана высокая ампутация на уровне голени или бедра. Летальность при V степени по Вагнеру составляет 15-20% даже при адекватном хирургическом лечении вследствие сопутствующей полиорганной недостаточности и сепсиса.

Классификация Вагнера не учитывает сосудистый статус конечности, что привело к разработке расширенной классификации Армстронга (University of Texas), дополнительно градирующей каждую степень по наличию ишемии (A-D) и инфекции.

Несмотря на широкое применение, шкала Вагнера имеет недостатки: она не учитывает состояние кровотока в конечности, что критично для прогноза заживления, и не позволяет дифференцировать нейропатическую и ишемическую формы поражения. В современной практике рекомендуется дополнять оценку по Вагнеру измерением лодыжечно-плечевого индекса, определением транскутанного напряжения кислорода и классификацией раневого дефекта по системе PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), разработанной Международной рабочей группой по диабетической стопе.

Какие диагностические критерии определяют выбор кода МКБ

Выбор кода МКБ для диабетической стопы основывается на комплексной оценке трёх параметров: наличия и выраженности диабетической полинейропатии (тест с монофиламентом 10 г), состояния периферического кровообращения (лодыжечно-плечевой индекс) и характера тканевого поражения. Эти объективные диагностические критерии позволяют врачу выбрать между кодами E10.4 (неврологические осложнения), E10.5 (сосудистые нарушения) или E10.7 (множественные осложнения).

Для верификации диабетической нейропатии клинические рекомендации предписывают обязательное использование теста с 10-граммовым монофиламентом Semmes-Weinstein. Врач прикладывает монофиламент к 4 точкам на подошвенной поверхности стопы (головки 1, 3 и 5 плюсневых костей, подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца) до момента изгиба волокна, пациент при закрытых глазах должен почувствовать прикосновение. Отсутствие ощущения в двух или более точках свидетельствует о потере защитной чувствительности и требует применения кода с четвёртым знаком .4 или .7.

Диагностика нарушений артериального кровотока осуществляется методом ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. Значения ЛПИ от 0,5 до 0,9 указывают на умеренную артериальную недостаточность, значения менее 0,5 свидетельствуют о выраженной ишемии, требующей применения кода E10.5. Парадоксально высокий ЛПИ более 1,3 отражает ригидность артериальной стенки вследствие медиакальциноза и требует дополнительного измерения транскутанного напряжения кислорода для объективной оценки перфузии тканей.

Дополнительным критерием для выбора кода служит оценка глубины поражения тканей по шкале Вагнера. При поверхностных язвах (I-II степень) без вовлечения костей применяется код E10.5, тогда как при остеомиелите (III степень) или гангрене (IV-V степень) используется код E10.6 «с другими уточнёнными осложнениями». Компромисс системы кодирования заключается в том, что одна и та же клиническая ситуация может быть описана разными комбинациями кодов в зависимости от того, какой компонент врач считает ведущим.

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ 2015 года подчёркивают, что выбор кода должен отражать именно тот патогенетический механизм, который в настоящий момент требует активного лечения и определяет прогноз заболевания.

Помимо базовых тестов, для детализации кода могут применяться: электронейромиография для количественной оценки проводимости по периферическим нервам, компьютерная томография или МРТ стопы для верификации остеомиелита, бактериологический посев из раневого дефекта для выявления возбудителей инфекции, ангиография сосудов нижних конечностей для планирования реваскуляризации. Результаты этих исследований позволяют максимально точно описать патологический процесс и обосновать выбор конкретного кода из диапазона E10-E14 с соответствующим четвёртым знаком.

Как эволюционировала классификация диабетической стопы в системе МКБ

Классификация диабетической стопы прошла три этапа эволюции через МКБ-9 (1975), МКБ-10 (1990) и МКБ-11 (2022), с постепенным переходом от простого кодирования диабета к детальному отражению осложнений через систему дополнительных знаков. Каждый пересмотр увеличивал специфичность кодирования и отражал современное понимание патогенеза синдрома диабетической стопы.

В МКБ-9 (действовала с 1975 по 1999 год) диабет кодировался простым трёхзначным шифром 250 без детализации типа заболевания, а осложнения на стопе описывались отдельным кодом из класса болезней кожи и подкожной клетчатки. Такая система не позволяла установить прямую связь между диабетом и поражением стопы в статистических отчётах, что создавало проблемы для эпидемиологического анализа и планирования специализированной помощи. Врачи вынуждены были указывать два несвязанных диагноза, что затрудняло понимание истинной распространённости диабетических осложнений.

МКБ-10 (введена в 1990 году, в России применяется с 1999 года) радикально изменила подход, выделив отдельные коды E10-E14 для типов диабета и введя четвёртый знак после точки для обозначения конкретного осложнения. Структура кодирования стала иерархической: первые две цифры указывают тип диабета, четвёртый знак .4 обозначает неврологические осложнения, .5 — нарушения периферического кровообращения, .7 — множественные осложнения. Это позволило впервые систематизировать данные о различных формах диабетической стопы и сопоставлять результаты лечения между медицинскими учреждениями и странами.

Компромисс МКБ-10 заключался в том, что четвёртый знак .5 охватывал все нарушения периферического кровообращения — от лёгкой ангиопатии до критической ишемии и гангрены, что не позволяло дифференцировать тяжесть состояния на уровне кода. Для решения этой проблемы в клинической практике применялись дополнительные описательные термины в текстовой части диагноза, однако в статистических базах данных вся информация сводилась к одному шифру E11.5, что снижало точность анализа.

МКБ-11 (принята ВОЗ в 2019 году, внедрение планируется с 2025 года) ввела специализированный код BD54 «Diabetic foot ulcer» для язвенных поражений стопы при диабете. Принципиальное отличие — переход от кодирования по патогенетическому механизму (нейропатия/ангиопатия) к кодированию по клиническому синдрому (язва диабетической стопы).