Кинезитерапия

Основные принципы кинезитерапии у спинальных больных

Актуальность реабилитации пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) обусловлена тем, что ежегодно в нашей стране инвалидами становятся более 8000 человек, а всего насчитывается около 50400 инвалидов вследствие травмы спинного мозга, что составляет 3445 на 10 млн. человек [4, 6].

Число таких инвалидов постоянно увеличивается за счет того, что 54,5% из них имеют сроки заболевания более 10 лет. В основном, это лица молодого трудоспособного возраста.

Ключевым моментом и важным этапом медицинской реабилитации является улучшение состояния спинного мозга и опороспособности позвоночника.

Если морфологическое состояние мозга удовлетворительное и(или) пострадавшему своевременно произведена декомпрессивно-стабилизирующая операция, имеются перспективы помочь пациенту и ускорить положительную неврологическую динамику путем раннего применения физических методов реабилитации и кинезитерапии.

Термин «кинезитерапия» получает все большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением.

Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (ЛФК, лечебная гимнастика, движения в воде, электростимуляция, массаж и др.). Кроме того, она должна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

Известно, что наиболее значимая неврологическая динамика имеет место в ранние сроки после травмы [2]. Однако К.Г. Ниренбург [7] отмечал у 20% пациентов восстановление чувствительностии движений в сроки более года после травмы. J.M.Piepmeier и N.R.Jenkins [10] сообщали о положительной неврологической динамике у 23,3% спинальных больных в сроки от 1 до 3 лет, у 12,5% – в сроки от 3 до 5 лет.

Так как утрата способности к передвижению является важнейшим фактором жизнедеятельности, в реабилитационной программе основное внимание должно уделяться мероприятиям, направленным на восстановление двигательной активности, предотвращение атрофии мышц и повышение их силы, восстановление автоматизма двигательных навыков, уменьшение спастичности, устранение болевого синдрома, профилактику контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата [1, 4, 8].

Реабилитация спинальных больных

Имеются сообщения о высоком реабилитационном потенциале пациентов с ТБСМ, который обусловлен компенсаторными возможностями сегментарного аппарата спинного мозга, костно-суставной и сухожильно-мышечной систем, а также сохранными нисходящими супраспинальными влияниями, и позволяет восстанавливать вертикальную позу и ходьбу даже при полном поперечном поражении спинного мозга [8].

По мне нию Л.Д. Потехина [8], более половины пациентов с ТБСМ способны к ходьбе с устойчивой опорой при условии отсутствия грубых нарушений в костносуставном аппарате нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологии.

Вертикальное положение тела формируется за счет пассивного «замыкания» тазобедренных и коленных суставов под весом тела пациента в положении их переразгибания [3, 8]; шаговые движения формируются за счет инерционных сил от вышележащих сегментов.

Восстановлению двигательных возможностей пострадавших могут существенно мешать сопутствующие заболевания и осложнения спинальной травмы: контрактуры суставов, пролежневые раны, урологические и другие осложнения [9].

По этому для успешной реабилитации таких пострадавших в санаторных условиях желательно предварительно устранить указанные лимитирующие факторы.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 988 пациентов в поздних периодах травматической болезни спинного мозга, которые лечились в нейрохирургическом отделении ФГУ «Новокузнецкий научно практический центр медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов» в 1993-2003 гг.

Из них, 80,3% были мужчины и 19,7% – женщины. Возраст пациентов варьировал от 18 до 72 лет, средний возраст составил 32,2 ± 1,9 года. Средняя давность заболевания – 1,9 ± 0,7 года.

Наряду с клинико-неврологическим исследованием больных, использовали нейрофизиологические и лучевые методы диагностики. Проведен анализ лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных расстройств, полученных нашими пациентами в разных лечебно-профилактических учреждениях и санаториях.

Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют своеобразного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения. Комплексы ЛФК хорошо описаны в различных монографиях и руководствах.

В частности, вопросы активной и пассивной гимнасти ки достаточно полно и доступно широкому кругу специалистов изложены в работах В.Л.Найдина [5].

Поэтому ограничимся обсуждением принципиальных подходов к реабилитации двигательных расстройств у пострадавших с повреждением спинного мозга.

Результаты и обсуждение

Научно обоснованные и апробированные на протяжении многих лет программы реабилитации двигательных расстройств у спинальных больных обобщены в двух докторских и двух кандидатских диссертациях сотрудников нашей клиники [1, 3, 8]. Это позволило нам изложить основные принципы данного вида медицинской реабилитации.

Для целей составления кинезитерапевтической программы определяющей является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса.

Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:

Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после хирургического лечения или травмы. Иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии
При выраженности в клинической картине за болевания нарушений жизненноважных функций лечение этих расстройств должно вестись интенсивными методами с целью сокращения отсрочки последующей энергичной кинезитерапии. Трофические язвы, пролежни, инфекционные заболевания органов мочевыведения, другие очаги воспаления и деструкции также являются зонами патологической ирритации, существенно изменяющими нейродинамические взаимоотношения в спинном мозге, что клинически выражается повышенным мышечным тонусом, патологическими синкинезиями, мышечно-сухожильными контрактурами
Диагностические схемы должны тестировать исходное состояние системы движений, лимитирующие факторы и факторы, способствующие повышению уровня компенсации
Основой врачебной тактики при тяжелом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от онтогенетической примитивной синергии к высокодифференцированному произвольному движению
Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу; мышечная сила должна «одеваться» на правильную координацию
Процесс перехода от синергии к произвольному движению обусловлен произвольным торможением, которое ограничивает сопутствующие движения (контрастирует произвольные движения), поэтому произвольное торможение должно формироваться ранее или одновременно с произвольной активизацией. Учить больного расслаблять мышцу не менее важно, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением

Нельзя допустить наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах (преобладание сгибания над разгибанием, отведение над приведением и т.д.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

Переход от синергии к произвольному движению должен осуществляться через координацию и «контрастирование».

Формы кинезитерапии

Формы кинезитерапии целесообразно классифицировать по структуре конечного результата на:

специализированные формы, восстанавливающие движение отдельных сегментов
формы, оказывающие общеукрепляющее действие
формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, уход за собой и окружающими, участие в производительном труде.

Методы кинезитерапии, способствующие восстановлению движений, подразделяются на аналитические и методы, использующие постуральные и синергетические закономерности.

Они могут базироваться на сгибательных и разгибательных рефлекторных реакциях спинного мозга, ритмических рефлексах, позиционных рефлексах (рефлексы позы, постуральные рефлексы).

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы и ее части. Для стимуляции сокращения применяются проприоцептивная стимуляция, т.е. производятся 3-4 толчкообразных движения в суставе в точном направлении с его осью или экстероцептивная стимуляция (потряхивание, поколачивание пораженной мышцы, электростимуляция мышц; механотерапия).

Аналитические методы используют при переднероговом поражении, изолированной травме корешка или сопутствующей травме периферического нерва, а также при выраженной диссоциации мышечного тонуса в мышцах-антагонистах с целью выравнивания последнего для последующей электростимуляции полисинаптических ответов пра вильной формы.

Ограничения, накладываемые аналитическим методом в его ортодоксальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому с начала 50-х годов все более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие постуральные и синергетические закономерности, формирование нормального движения для целей двигательной реабилитации.

Сгибательные рефлексы представляют собой четко дифференцированные мощные рефлекторные реакции. Все сгибательные рефлексы имеют сходное функциональное значение – это рефлексы защитного типа, направленные на удаление конечности от повреждающего воздействия. При раздражении даже небольших участков рецепторного поля сгибательные рефлексы охватывают ряд мышц.

При достаточной интенсивности раздражения рефлекторная деятельность охватывает все мышцы конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда возникает разгибание ноги (разгибательный перекрестный рефлекс).

Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстро- и приоцептивным раздражением, надавливанием на триггерные (курковые) зоны, точки выхода нервов, точки прикрепления мышц и т.д.

Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставах руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчится сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной.

Подобное «проприоцептивное облегчение», впервые внедренное в кинезитерапию американским кинезитерапевтом Кэбот [8], было названо «диагоналями». При значительном напряжении мышц рук, при задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обеих ног.

Резюмируя, следует отметить, что при небольшом и среднем уровне мышечного тонуса, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в сгибание вовлекается другой и приочень высокой интенсивности возникает массрефлекс.

Основные рефлексы спинного мозга

К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические (т.е. не имеющие в своей дуге вставочных нейронов) рефлексы: коленный, ахиллов и Н-рефлекс; далее следуют уже описанные контрлатеральные рефлексы.

При одновременном раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища тоническим электрическим сигналом можно вызвать напряжение мышц ног и туловища, моделирующее позу прямостояния (двигательный спинальный компонент ортостатического рефлекса).

Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шагания. Ритмические шагательные движения более стабильно вызываются при попеременной стимуляции ног. Шейные тонические рефлексы описаны и подробно изучены Р.Магнусом [8], в честь которого они были названы.

Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприорецепторы шеи. Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом. При повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, на противоположной – сгибаются.

Другой формой рефлексов Магнуса является феномен снижения разгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и повышении его при откидывании головы назад. В положении стоя наклоны головы в стороны вызывают повышение экстензорного рефлекса на стороне, соответствующей наклону.

Практическое применение изложенных положений позволило супругам Бобат в 1950 году создать стройную систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую для восстановления двигательных расстройств, при детском церебраль ном параличе [8].

Знание изложенных законо мерностей весьма полезно и при кинезитерапии нижнего спастического паралича. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне поворота; поворотами головы то направо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания суставов ног, т.е. имитировать ходьбу на месте.

Очень важно знать следующий тезис: «лечение паралича следует за восстановлением координации, а не предшествует ему. Увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена».

И система Бобатов, и метод Кэбот, учитывающие эволюционные закономерности развития движений (кинезогенез), наиболее эффективны при наличии определенного, пусть небольшого, уровня произвольных движений.

В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена специальными приемами, необходимы иные методические приемы.

Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребенка с выраженным центральным поражением двигательных функций было создание американским кинезитерапевтом Темпфей в 1964 году метода, сущность которого заключается в том, что проведение методистами пассивных движений моделирует ходьбу.

Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, блоков с грузами, скользящих поверхностей с целью облегчения воспроизводства произвольных движений небольшой силы путем возможно более полной нейтрализации веса тела, противодействующего движению.

При силе тяги мышц меньше, чем вес сегмента, эти приемы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.

Очень важно положение кинезитерапии о том, что, наряду с произвольной активацией движения, необходимо формировать произвольные торможения. Его наиболее четко сформулировал В.Л.Найдин [5].

Волны синергии» и являются тем «материалом», из которого кинезитерапевт должен пытаться последовательно сформировать произвольные движения или, при выраженном дефиците нисходящих систем, больной должен быть обучен управлять синергией.

Заключение

Таким образом, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной при работе на подвесках и путем электростимуляции, выработка произвольного торможения и произвольного изменения формы синергии,восстановление «двигательной памяти», а также ликвидация спинальной апраксии; последовательный переход на все большую произвольность и дискретность мышечных сокращений с параллельным обучением элементарным двигательным функциям (стояние, ходьба и т.д.) и примитивным навыкам самообслуживания с постепенным и последовательным их усложнением по мере восстановления двигательных функций – этот сложный, многократный, долговременный процесс и составляет суть совместной работы пациента и врача.

Источник: журнал Медицина в Кузбассе

Статьи по теме:

Обсуждения в форуме: