Спинальный блок

Интерпретация случая спинального блока

Малая доля вероятности возникновения осложнений при выполнении плексусных анестезий верхних конечностей, в отличие от всех других существующих методов анестезиологических пособий, является одним из объективных критериев, доказывающих их безопасность и надежность.

Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что при проведении общих анестезий, как минимум у 1% больных они протекают с осложнениями, которые по своим ближайшим и отдаленным последствиям несут большую опасность для жизни и здоровья пациентов, чем способы плексусного обезболивания (О.Е.Олек сив, 2002).

Неудавшиеся анестезии плечевого сплетения по предложенному способу мы регистрировали у 3,1% больных. Полагаем, что одной из ведущих причин неудавшихся обезболиваний является смещение инъекционной иглы и введение анестетика за пределы клетчаточного пространства межлестничного промежутка.

Изложенное утверждение – нюанс, который неизбежен при исполнении анестезий, наблюдается в момент идентификации ее положения, либо в момент введения местного анестетика, когда исполнитель блокады оказывает давление пальцами своих кистей на поршень шприца, что невольно сопровождается эффектом обратно-поступательного смещения инъекционной иглы.

Мы не встретили у пациентов осложнений в виде аллергических реакций на введение местных анестетиков, препаратов НЛА.

Профилактика подобных осложнений достигнута благодаря сублингвальной пробе и изучению аллергологического анамнеза у пациентов.

Цель сообщения – демонстрация случая высокого спинального блока после анестезии плечевого сплетения в межлестничном промежутке, который развился у больной с тракционным механизмом с множественными скелетными повреждениями и вывихом головки плечевой кости верхней конечности.

Материал и методы исследования

Осуществлен статистический анализ осложнений по материалам 20 летнего клинического применения в отделении ИТАР ГУЗ ОКОХБВЛ оригинального способа анестезии плечевого сплетения (более 20000 случаев).

Результаты

Нам представляется ошибочным укоренившееся в специальной литературе мнение о том, что анестезии плечевого сплетения на уровне первичных стволов несут в себе большую опасность развития высокого спинального блока.

Действительно, найден анатомический субстрат в виде продолжения твердой мозговой оболочки в форме дивертикулов, которые сопровождают нервные стволы сплетений и за пределами межпозвонковых отверстий.

Полагаем, что к моменту достижения парестезий инъекционной иглой, последняя уже перфорирует твердую мозговую оболочку и проникает в субарахноидальное пространство, а введение местного анестетика и вызывает развитие высокой спинномозговой анестезии.

Специальные анатомические исследования на секционном материале показали, что у 1% населения имеется описанный тип строения периферических нервов, а клиническое наблюдение наших коллег подтвердило изложенное, ибо ими был получен высокий спинальный блок при выполнении паравертебральной блокады на уровне поясничного отдела позвоночника.

Мы встречали в специальной литературе сообщение (А.В.Напалков, 1948) и о том, что дивертикулы твердой мозговой оболочки возможны и у черепно-мозговых нервов, чем и объясняли авторы публикаций случаи летальных исходов у больных, которым в 50-х годах прошлого столетия выполнялись вагосимпатические блокады.

В своей же клинической практике мы только один раз встретились с подобным осложнением, которое развилось у женщины с тракционным механизмом травмы верхней конечности. Рука пострадавшей была закручена вращающимся барабаном и вывихнута в плечевом суставе. Кроме того, имелись множественные открытые переломы костей сегментов конечности.

Для снятия болевого синдрома (многократное введение наркотических анальгетиков оказалось неэффективным) пострадавшей была выполнена анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по В.С. Соколовскому.

Через 3 минуты после анестезии у пациентки наступила остановка дыхания, которая потребовала перевода пострадавшей на аппаратную ИВЛ.

Осложнения после операций

Больная погибла через несколько суток в отделении реанимации от смешанной формы жировой эмболии. На аутопсии целенаправленно было изучено состояние первичных стволов плечевого сплетения на стороне поврежденной конечности. Установлено, что все первичные стволы плечевого сплетения были вырваны из спинного мозга, а клетчатка межлестничного промежутка свободно сообщалась с субарахноидальным пространством спинного мозга.

Полагаем, что комментарии о причине апноэ являются излишними, но случай послужил нам примером для более осторожного применения анестезий плечевого сплетения у пациентов с тракционным механизмом травм верхних конечностей.

Таким образом, тракционный механизм повреждений в области плечевого пояса у пострадавших потенциально несет в себе опасность повреждения на уровне межпозвонковых отверстий твердой мозговой оболочки первичных стволов плечевого сплетения.

Развитие спинального блока явилось не нарушением техники подведения местных анестетиков к нервным образованиям, а апноэ и ОДН явились лишь следствием проникновения местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга через дефекты и повреждения соединительнотканных оболочек стволов плечевого сплетения.

Статьи по теме: