Снова импичмент-синдром. Часть 2, или в продолжение темы мифологии в нашей науке.
Коллеги-клиницисты, а особенно неврологи и хирурги! А особенно, кто занимается вопросами плече-лопаточного периартрита (он же в большинстве источников импинджмент-синдром) и потому чаще всех сталкивается с подобными заключениями. Исходя из истории развития данного заболевания, надо хорошо понимать, что если вы получаете вместе с пациентом подобное заключение, то вы получаете не готовый диагноз, а, скорее всего, плод личных предпочтений и фантазий одного конкретно взятого доктора за компьютером, исходя из актуальных (для него лично – или вообще?) классификаций на данный момент. Либо, в попытке «скрестить коня и трепетную лань», продукт его компилятивного творчества, с попыткой соединить все эти знания воедино – и неизвестно ещё, что хуже для конкретного пациента! Короче говоря, смотрим ещё раз и делаем выводы.
Итак, немного истории: в 1872 году Duplay назвал данное страдание термином плече-лопаточный периартрит, который до сих пор широко используется в клинической практике…. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. предложил новую концепция давно известного страдания дав название «импинджмент-синдром», или синдром сдавления коротких ротаторов плеча, с понятием акромиально-бугоркового конфликта (заметьте, что про «экссудативный бурсит корако-акромиальной сумки» и прочие основы первого автора здесь уже ни слова).
Далее: «по современным представлениям, клинические проявления импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки», то есть опять зона интереса смещается куда-то в сторону, но объяснить суть этого конфликта коротко и ясно никто не может. Зато его классификация претерпевает принципиальные изменения (на синем скрине № 01): импинджмент-синдром плечевого сустава теперь уже включает в себя – собственно плече-лопаточный периартрит (предложенный Duplay на 100 лет раньше); подакромиальный бурсит; тендинит надостной мышцы; и собственно Shoulder impingement syndrome (от того же Neer C.S в 1972 году). То есть де-факто получились уже два импинджмент-синдрома, только один по-русски, а другой по-английски, а чтобы не запутаться окончательно, второй из них на русский язык решили не переводить. Видимо, для пущей важности момента, не иначе-))
Причём первый из них, как видно по схеме, «всосал» в себя все сопутствующие бурситы – тендиниты (ассимилировал их, как Америка переселенцев в прошлом веке), а потому непонятно одно: теперь это всё синонимы данного синдрома? Или только сопутствующие ему состояния, без которых постановка данного диагноза невозможна? Зато теперь в зоне патологического интереса участвуют уже почти все периартикулярные ткани нормального человека (синий скрин № 02): манжета ротаторов плеча – корако-акромиальная дуга – субакромиальная сумка – большой бугорок плеча, иногда – сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение. То есть легко можно изучать всю нормальную анатомию верхнего плечевого пояса, для любого индивидуума, любого пола, возраста и вероисповедания! Но вопрос о том, почему мы все не ходим до сих пор с этим импинджмент-синдромом, как-то плавно подвисает в воздухе... Никто всерьёз не задумывался об этом, после чтения подобной литературы?
В это самое время O.Brian (1990 год) и D. Determe (1996 год) установили роль – цитата: «нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающейся манжеты, в зоне, которую они назвали критической… и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как абразив на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке». Оказывается, «пространство, необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой, ограничено и соcтавляет 6—7мм., толщина же манжеты ротаторов 5—6мм. То есть этот интересный посыл, что все мы с вами устроены неправильно, явно напоминает приснопамятный синдром грудного выхода, (Синдром выхода грудной клетки, он же Thoracic Outlet Syndrome) о котором я писал в прошлой статье. Отсюда же появляется и классификация акромиальных отростков (см. синий скрин № 03): плоский – изогнутый – крючковидный. Вопрос в том, какой смысл классифицировать их, если это всё варианты нормы, а не патологии? И хотя бы с какой степенью вероятности тот же крючковидный акромион приводит к развитию данного заболевания – для меня лично остался без ответа.
Там же появляется у данного автора и клиническая 3-стадийная классификация данного заболевания (см. синий скрин № 04). Однако, ради закрепления у научной общественности убеждённости в этих реалиях, появляется ещё диагностический синдром подакромиальной компрессии, к которому приложили руку всё тот же Neer C.S., а также Howkins, Yocum и Jobe – «Клинические тесты субакромиальной компрессии» (см. синий скрин № 05). Кстати, кто посчитал количество западных учёных, уже приложивших руку к этому синдрому? У нас же, у русских, всё недоказательно, ибо основано на чьём-нибудь единоличном авторитете, а тут столько самостийных «авторитетов», всё так чётко разложено по полочкам, аж радость берёт за доказательную западную науку!
Кстати, тут же неминуемо появляется список заболеваний, с которыми этот синдром нужно дифференцировать (см. синий скрин № 06), а это целых 8 состояний: адгезивный капсулит – кальциноз сухожилия надостной мышцы – нестабильность плечевого сустава и т.д. Вопрос: как их можно всерьёз дифференцировать от этого искусственно созданного импинджмент-синдрома, если они давно – уж наверняка раньше этого синдрома! – являются самостоятельными нозологиями, а тем более, вполне могут по клинике сопровождать его? Например, в 2-томнике М. Рейнберга от 1964 года кальциноз сухожилия надостной/подостной мышц рассматривался как раз как одно из основных (!!) проявлений плече-лопаточного периартрита (слава богу, никаких синдромов с мутными английскими названиями тогда ещё не существовало). И кому же здесь больше верить?
Всё это интересно, конечно, с сугубо академической (а не практической) точки зрения, ибо навевает больше вопросов, чем ответов. Но неужели вы и правда думаете, что классификации на этом закончились?
А тем временем где-то в параллельной вселенной мистер Zlatkin в 1989 году создаёт свою, ни на что не похожую классификацию импинджмент-синдрома – см. скрин №07: «Субакромиальный (импичмент) синдром – заменяет термин плече-лопаточный периартрит». Надеюсь, не надо объяснять, что: здесь эти термины являются синонимами, а не ассимилируют друг друга, как в первой теории; классификация эта уже 4-стадийная и вводит «нулевую» стадию (отсутствие морфологических изменений), что далеко не бесспорно. Что при этом она расписывает механизмы травматизации периартикулярных мышц совсем по-другому – «Обширное повреждение ротаторной манжеты: отрыв сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц (клинически проявлялось псевдопараличом); малое повреждение ротаторной манжеты (то же); частичный отрыв сухожилия надостной мышцы (клинически картина «замороженного плеча»); чрезбугорковое повреждение ротаторной манжеты (псевдопаралич или импичмент-синдром).
То есть заметьте сами, ещё раз: здесь уже никто не заморачивается на правильном буквописании данного синдрома, а плече-лопаточный периартрит не входит в него, как у американцев, а является синонимом. Далее – его стадийность не вписывается ни в какие классификации, существующие доселе; а механика повреждений расписывается совсем по-другому – ни про какое скольжение манжеты под корако-акромиальной дугой и «абразивный эффект» ни слова! Зато само название импичмент-синдром повторяется дважды, уже как отдельный синдром чрезбугоркового повреждения ротаторной манжеты – см.скрин №08--10. Что, согласен, тоже добавляет немало путаницы в само это определение.
Основной вывод, коллеги: в нашей МРТ-науке достаточно тёмных мест, куда не ступала нога разумного человека. Поэтому, выходя на свет божий из этих дебрей глубокой виртуальности, учтите, бога ради, что все эти 3D-мультики, которые вы видите на сканах в 50 оттенках серого, отражают нашу реальность весьма условно. А потому, как вам настойчиво напоминают в каждом шаблоне – и это единственная бесспорная мысль: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом!». А потому не забывайте, что в каждом таком шаблоне вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума, с поправкой на все мыслимые классификации, существующие доселе – насколько каждый из врачей МРТ вообще способен на подобный анализ и понимание этого факта.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
P.S Кстати, коллеги, если выйти ещё раз из глубокой виртуальности МРТ-шных теорий и напрячь память и собственное соображение: "пространство, необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой, ограничено и соcтавляет 6—7мм., толщина же манжеты ротаторов 5—6мм.."
То есть, чисто анатомически, эта самая манжета ротаторов должна бы со свистом проходить под данной корако-акромиальной дугой, с запасом минимум в 1--2мм. Как оно и происходит в норме, вне всякого сомнения! Откуда же тогда взялся этот пресловутый "абразивный эффект" в американских теориях - кто-нибудь из экспертов и знатоков нормальной анатомии сможет мне объяснить?
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
