| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
Возвращаясь к предыдущей теме по поводу т.н. трабекулярных отёков, или ТО (он же остеит, в разных интерпретациях): сам этот термин давно непонятен для думающих спецов: как трабекулы вообще могут отекать – ведь это же кость? И что же там «отекает» в реальности, может быть костный матрикс, как межклеточное вещество костной ткани? И если ТО это патология, значит, её как-то надо лечить; только покажите мне, где она присутствует в МКБ-10 и прочих её пересмотрах? Но если этот феномен ТО – просто неудачный гугловский перевод с английского, то он десятки лет ежедневно присутствует примерно в 90—95% описаний всей костной патологии, не неся при этом ни малейшей смысловой нагрузки.
Далее – собственно головной мозг и сосуды – законное место №2, в моей классификации официально-узаконенных ляпов МРТ-диагностики.
То есть снова о тех дежурных фантазиях МРТ-логов, которые клиницистам не нужно воспринимать слишком всерьёз. Следующий момент – это описание вен и артерий на МРТ, хотя бы на примере официальных шаблонов центров «Эксперта» по сосудам головного мозга (на чём я уже останавливался не раз). Я уже писал об этом принципе, которому учили меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги. Не описал – значит, не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это всё на русский язык, то где-то 95 – 99% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно описано в атласах нормальной анатомии – но зачем же тогда заново изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики?
Тем не менее, во всех протоколах отмечена масса врождённых особенностей, которые патологией никак НЕ являются: асимметрия сосудов и их неслияния; трифуркация левой/правой ВСА; извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии; вариант развития Виллизиева круга (по поводу задних соединительных артерий, что вообще фигурирует в каждом втором-третьем протоколе). Далее: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! Причём, как легко заметить, среди этих мемов есть и наиболее часто эксплуатируемые в шаблонах – то есть, как говорится, «в хвост и в гриву»:
1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.
Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38см, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково.
Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 позиций и нозологий! – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил. Более того, в одних описаниях атеросклероза идёт обязательная оговорка: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов; а также постстенотическое расширение сосуда. В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют – и как тогда эту патологию дифференцировать друг от друга? Если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?
Поэтому, как я успел заметить, подобные таблицы в МРТ думающие люди крайне не любят, потому что, чисто логически выходит, что все эти картинки можно заменить одним мемом: «Отчего-то вдруг всё сузилось, T1—T2 интенсивно снизилось или склерозировалось, а почему – ХЗ, мы не знаем». И присвоить ему определённый номер во всех протоколах, для краткости и лучшего взаимопонимания всех диагностов! Как в той истории про поручика Ржевского, когда господа офицеры, устав рассказывать одни и те же скабрезные анекдоты друг другу, просто присвоили им определённые номера. Как вы хорошо помните, главный герой получил-таки по мордасам от своей дамы сердца, ошибившись с номером анекдота; а потому вопросы унификации данных остаются крайне актуальными, даже в такой ситуации-))
И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!»
Например, такая: «Поперечные синусы 0,3см /норма 0,55-0,8 см/; определяется неслияние синусов в области синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный синус, прямой синус продолжается в левый поперечный. Между собой синусы соединяются единичными венами до 0,1см...» Очень ценная инфа, правда ведь?
Или, например, такая: «Интракраниальные сегменты позвоночных артерий симметричны, диаметр артерий справа и слева 0,2см /норма 0,15-0,38 см/, отклонены влево, с наличием дополнительных С-образных изгибов в V4 сегментах...» Разумеется, подобная ценность и доступность доходит до анекдотов, когда один опытный доктор, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»
Следующий момент – описание Виллизиева круга, о чём я тоже неоднократно писал: например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:
«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски.
Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно». Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза.
Отдельное место в описаниях/заключениях МРТ занимают изгибы внутренних сонных артерий (ВСА).
Хотя, как я понимаю, они и так идут далеко не прямолинейно, с точки зрения геометрии, и потому все эти заумные английские термины, как кинкинг или койлинг (изгиб под острым углом, либо дополнительное петлеобразование) вряд ли имеют какой-то глубокий научный смысл – см. замечание выше: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?».
Цитата: «Внутренние сонные артерии симметричны по диаметру. Справа визуализируется нерезко выраженный дополнительный изгиб в препетрозальном сегменте и отмечается неровность контура стенок артерии в этом сегменте. Слева определяется патологическая извитость в виде петлеобразования (койлинг) в препетрозальном сегменте и участок локальной деформации (относительное сужение) артерии, без изменения интенсивности МР-сигнала на границе перехода препетрозального в петрозальный сегмент на протяжении 0,2 – 0,3см, минимальный диаметр артерий 0,3см. (не сужен), не исключено обусловленное экстравазальными факторами».
Однако обратите внимание, что эти таинственные «экстравазальные факторы», деформирующие сосуд снаружи, всегда остаются за кадром, и потому об их истинных причинах мы можем только догадываться.
И наконец, самый излюбленный момент в описании сосудов ГМ – Варианты асимметрии артерий (или дополнительных артерий):
Цитата из шаблона: «Выявлена асимметрия диаметров V4 сегментов позвоночных артерий (D>S) без признаков различия кровотока (интенсивности МР-сигнала) на всем видимом протяжении (вариант развития)... Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии, диаметр артерий справа 0,4 – 0,5см, слева 0,1 – 0,2см. (норма 0,15 – 0,38 см.); вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (левая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментов справа, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; справа - продолжается в основную артерию, равную по диаметру)».
Или: «Глазничные артерии дифференцированы, асимметричны; отмечается участок снижения интенсивности МР-сигнала (сужения/замедления кровотока) левой глазничной артерии на протяжении 0,8см. в проксимальных отделах артерии (на 0,4см. выше устья)». Или: «Выявлена дополнительная артерия – срединная артерия мозолистого тела, по диаметру равная обеим ПМА... (Закл: МРА картина дополнительной срединной артерии мозолистого тела)».
Ну, про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги.
Основной вывод: надо быть достаточно упёртым, и в то же время обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги!
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Декабрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | | | 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | | 30 | 31 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
