| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Образы и формулировки по нозологиям» «МРТ-Эксперт» 2013г.
«Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
Продолжу тему с классификации встречающихся вариантов строения артерий мозга, теперь по проф. Р.М. Беленькой от 1979 года – см. скрин №01. Как хорошо видно из названия, создана она около 40 лет назад, в до МРТ-шную эпоху, и классифицирует те особенности строения сосудов головного мозга, которые в качестве патологии никогда НЕ рассматривались. А заумные термины вроде кинкинг и койлинг, соответственно, ещё не были изобретены западными учёными, потому и не существовало той проблемы в МРТ-диагностике, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? – см. скрин №02.
Далее смотрите скрины №03—07 с реальными (то есть настоятельно рекомендованными в работе) образами и формулировками описания: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные. А потому позволю себе снова процитировать несколько основных стандартных оборотов (мемов, как их называют в интернете) из этих шаблонов, эксплуатируемых МРТ-логами наиболее активно и, как говорится, без зазрения совести:
1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.
Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38 см, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково. Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 серьёзных нозологий – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил. Если кто-то заметил другие нюансы в этой «диагностике 21 века», большая просьба поделиться своими соображениями, и тем самым поспособствовать моему просвещению…
В продолжение этой темы смотрим, например, скрин №07 – «Отсутствие визуализации кровотока по левой ВСА и глазничной артерии на всём видимом протяжении – susp. окклюзия на проксимальных уровнях», так что резонно задаться вопросом: а эта окклюзия – уже патология? Или всё ещё вариант нормы, типа многократно упомянутых экстравазальных факторов? (или ещё один вариант дипломатии, когда мы сами не знаем, с чего это данный сосуд вдруг решил, попросту говоря, «окклюдироваться»). Да, и ещё, разумеется, в каждом втором шаблоне обязательный пункт: «извитость/гипоплазия/дилатация V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии», как-будто без этого пункта диагноз будет неполон. Разумеется, невзирая на все прежние классификации сосудов, где гипоплазия относится лишь к варианту строения, а не патологии сосуда.
Далее снова упоминается «целый ряд врождённых и приобретённых заболеваний», которые могут приводить к стенозированию просвета сосуда и развитию НМК (те самые 16 позиций и нозологий, которые я упоминал в прошлой статье); и без малейшего намёка на хоть какую-то дифф.диагностику с атеросклерозом – см. скрин №08.
Упоминается далее и сам атеросклероз – см. скрин №09 – как «мультифакториальный системный патологический процесс» (интересно, так и надо писать в заключении?). Но с обязательной оговоркой: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов ; а также постстенотическое расширение сосуда.
В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют, а потому снова риторический вопрос – а как тогда всю эту патологию с сужениями/снижениями/обеднениями кровотока и прочими окклюзиями дифференцировать друг от друга?
Затем следует самый частый момент в описании сосудов ГМ - цитата: «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон... Визуализируются множественные мелкие участки аналогичных изменений возможно за счет мелких пристеночных дефектов наполнения в Р1 правой ЗМА; Р1 и Р2 левой ЗМА; М2 правой СМА (возможно, как проявление распространённого атеросклеротического процесса)...». Заметьте, только возможно, не более того!
И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям» – см. снова скрины шаблонов. Но ведь никому не приходит в голову слегонца называть это проявлениями атеросклероза, правда?
Теперь смотрим скрин №10 – где описываются как бы заведомо атеросклеротические изменения очень пожилому человеку (1922 года рождения): «визуализируются множественные мелкие дефекты наполнения – возможно (!!) как проявление распространённого атеросклеротического процесса». А попутно к этому добавляются: нерезко выраженная асимметрия позвоночных артерий, и варианты развития левой ПА, и участки локальной деформации ВСА (обусловленный экстравазальными факторами); и отсутствие достоверной визуализации по всем соединительным артериям, какие только существуют в нормальной анатомии и природе вообще. То есть надо так понимать: уж если описывать атеросклеротические изменения, то на всю катушку! Чтобы, как говорится, ни у кого даже сомнений не возникло, что человек действительно болен и не зря пришёл платить деньги за своё обследование.
А теперь резонный вопрос: где же в описании упомянутые выше «очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты», как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов?
А также постстенотическое расширение сосуда, о чём они сами же писали, как пример обязательного проявления атеросклероза? И как тогда это всё дифференцировать друг от друга – если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения? То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, плюс таинственные экстравазальные факторы (которые всегда почему-то остаются за кадром), плюс отсутствие достоверной визуализации и т.д. При этом открытым текстом проявлениями атеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Вот вам и революционный научный метод, с высокой разрешающей способностью! Такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем собственно науки.
Основной вывод: я думаю, коллеги-неврологи уже давно понимают (или догадываются, по крайней мере), что чаще всего имеют дело лишь с шаблонами описаний. Которые по всем канонам жанра тиражируются от одного пациента к другому, даже не являясь при этом конкретными заключениями по конкретной нозологии, а лишь описанием нескольких полувиртуальных МР-картинок. Если не верите – покажите мне МР-протокол, где НЕ звучали бы 2—3 и более из упомянутых ранее формулировок, независимо от пола, возраста, национальности и вероисповедания пациента (нужный анамнез добавить самостоятельно), и тогда я усомнюсь вместе с вами.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Ноябрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | 1 | 2 | 3 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
