ua3ndx
  
Возраст: 59
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
Литература: "Аверьянов А. В. Диагноз и дифференциальный диагноз идиопатического легочного фиброза"
(Автор статьи в приложении к посту – профессор, д.м.н., главный врач ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России Аверьянов А.В.)
Снова о борьбе с ветряными мельницами, или последний гвоздь в крышку гроба фейковой пандемии (посильные соображения параклинициста и ковид-диссидента).
Итак, небольшой экскурс в предыдущие статьи, но с новыми выводами: диагностика и лечение ковида остаются на совершенно средневековом уровне, как говорится, методом научного втыка (о лучевой диагностике – чуть ниже, в основной части статьи). Но сейчас к массе всех прежних вопросов и неувязок добавились ещё: миллионы доз экспериментальных вакцин по всему миру, с массой непредсказуемых побочных эффектов; плюс очередная порция временных рекомендации ВОЗ, кажется уже 14-го пересмотра, причём высосанные из того же самого пальца, что и все остальные. Той самой ВОЗ, которая сама по себе ни за что не отвечает, то её т.н. рекомендации, как считают юристы, не могут иметь юридическую силу ни в одной отдельно взятой стране. Плюс толпы недовольных родственников погибших в ковидариях пациентов, от столь же экспериментального по сути лечения, без учёта анамнеза и клинической картины. А теперь ещё, как вишенка на торте, недовольные сотрудники самих же ковидариев, которые могут в любой момент лишиться этой золотой жилы, а в худшем случае – начать-таки отвечать за свои лечения и их последствия.
И по-моему, нынешних «36-часовых борцунов с ковидом» этот факт теперь пугает уже не меньше, чем возможные финансовые потери от закрытия сих богаделен. То есть: сейчас они выступают в роли тех самых анекдотических «ответственных за панику при пожаре», с которых могут спросить в итоге и за панику, и за сам пожар. А вот будут ли наши суды принимать во внимание те самые временные рекомендации из иностранной организации, пусть даже и самой ВОЗ, как нормативный документ – это большой вопрос, правда? Как писал один коллега на форуме: у вас есть часы – у нас есть время, так что очень похоже, что многим после зарплат в 150–200 тысяч отвечать за свои лечебные упражнения (они же деяния на языке юристов) во славу ВОЗ всё же придётся.
А теперь переходим от этой юридически беспрецедентной ситуации с Covid-19 к ситуации диагностической, и столь же беспрецедентной по сути. На ПЦР-тестах нет смысла останавливаться, так как уже давно доказано, что они ложно-положительны в 90–95% случаев (данные «Международного альянса врачей», октябрь 2020 года), а для выявления одноцепочечных РНК-вирусов не предназначены вовсе, как говорил их же создатель Кэри Муллис. А теперь есть уже публикации о том, что ПЦР не видоспецифичны и могут с той же частотой реагировать, например, на вирус гриппа А– Б вместо ковида, то есть понятно, что среди этого околонаучного цирка с конями вся надежда остаётся исключительно на рентген.
Например, ссылка: «ПЦР-Тесты на COVID бессмысленны с научной точки зрения»
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
А так ли всё однозначно в нашей лучевой диагностике, как это представляют клиницистам и широкой общественности?
Напомню несколько актуальных соображений из бесед на форуме с коллегами, по поводу диагностики пневмонии на КТ и отображения её в неких процентах в заключении – эти измерения по принципу «38 попугаев» Г. Остера меня самого удивляют несказанно. Какие проценты, если КТ способна давать точную топическую диагностику? И если на приведённом ранее примере, при исследовании у одного и того же человека, идёт разброс в несколько раз – с 20% до 80% по площади поражения – нужно сразу задумываться, уж не лажу ли вам диагносты пишут? Скорее всего, КТ-шников припахали слегонца к этому ковиду, по принципу «кто не с нами, тот против нас» и они сами обрадовались – взять реванш у МРТ-логов за все прошлые годы.
Или из беседы с другим коллегой на форуме, которому ставили на МСКТ после перенесённого ковида то «интерстициальное заболевание», то «организующуюся пневмонию», скажите мне, куда пневмония может организовываться? Ведь даже в теории патанатомии у неё есть только 3 стадии: красного-серого опеченения и разрешения. И что там за таинственное заболевание в интерстиции (кроме интерстициального отёка), которое столь же таинственным образом появляется и исчезает? То есть, ещё раз прихожу к выводу, что подобное словоблудие и заимствования в диагностике есть непременный атрибут любой мифологии, даже недавно созданной, как говорится под конкретный заказ.
Вот почему в плане ковида я даже братьям КТ-шникам не очень верю: им навялили эту тему, они почесали голову и согласились, всвязи с веяниями времени, чтобы крайними не остаться... Не зря мой учитель ещё говорил: рентгенология – это мир теней и фантазий.
А вот дальше – внимание, как говорил наш известный писатель-сатирик – здесь и начинается всё самое интересное!
Повторюсь, наиболее важный момент в этой истории, который и подтолкнул меня на все эти рассуждения: в начале 2018 года (когда официально никаким ковидом ещё и не пахло) прохожу очередной учебный цикл по НМО: «Идиопатический лёгочный фиброз. Компьютерно-томографические аспекты диагностики».
И что вы думаете – все эти матовые стёкла, сотовые лёгкие на КТ и прочие нюансы там благополучно присутствуют; жалко, лекции онлайн нельзя было скопировать, я бы прямо сюда выложил. То есть, в 2020 году всю эту КТ-симптоматику лёгочного фиброза благополучно перенесли на ковид, хотя тогда он был идиопатическим (!), а теперь стал «ковидным». И не просто перенесли, а передрали и скопипастили до последней буквы.
Можете проверить по ссылкам в Яндексе: ИЛФ – идиопатический лёгочный фиброз (он же синдром Хаммена-Рича, он же фиброзирующий альвеолит, он же диффузный пневмонит). Почитайте сами любую ссылку, и попробуйте найти какие-то отличия от описаний ковида: «КТ высокого разрешения может способствовать постановке диагноза, поскольку позволяет увидеть такие детали, как диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения по типу «сотового лёгкого» и тракционные бронхоэктазы... Особенно в субплевральных и парасептальных отделах».... Да, плюс конечно же пресловутые матовые стекла. То есть всю эту КТ-симптоматику для ковида тупо содрали с уже известных заболеваний и преподнесли нам, как новое открытие науки. Главное – «идиопатических» по сути и названию, чтобы проще и безнаказанней было симптомы плагиатировать.
Как я уже говорил, в этой связи, меня терзают смутные сомнения, что сам ковид вместе со всеми своими проявлениями вообще не имеет на рентгене или КТВР никакой специфической симптоматики!
По крайней мере, подобной информации выше вполне достаточно, чтобы об этом задуматься. Разумеется, не считая вторичных осложнений типа пневмонии, как правило уже бактериальной, или пресловутого цитокинового шторма, которые будут видны на аппарате любого возраста и конструкции, хоть времён самого В.-К. Рентгена (цитокиновый шторм будет виден в виде отёка лёгких по интерстициальному типу, чем он собственно и является). И это всё в лучшем случае, из всех возможных! Потому что если допустить, что ковид даёт какую-то особую Ro-симптоматику, а КТ действительно обладает особыми способностями по её выявлению, то тогда ответьте на вопрос: чем она будет принципиально отличаться от вышеупомянутого лёгочного фиброза (или синдрома Хаммена-Рича)? Ведь фактически там скопировано всё, до последней буквы или картинки, но нынешний врач КТ, видя подобные изменения, вряд ли вспомнит подобную классику жанра и ничтоже сумняшеся, с гарантией 99% напишет в заключении именно ковид. Конечно, учитывая всю изложенную КТ-симптоматику, ковиду надо радоваться, как манне небесной, т.к. средний срок жизни при том же синдроме Хаммена-Рича приводится в 2 – 3 года, а далее – смерть от сердечно-лёгочной недостаточности.
Основной вопрос лишь в том, как наши диагносты будут разделять два таких похожих состояния, даже на КТ высокого разрешения? И от того ли заболевания будут лечить пациента?
Но оказывается, по прочтении более серьёзной литературы по заболеваниям типа ИЛФ, что это всё только начало, и что тот же ковид нужно дифференцировать не только с ИЛФ, но с равной степенью вероятности ещё с 5–6 подобными же состояниями. Читаем статью профессора Аверьянова в приложении к посту: «Идиопатический лёгочный фиброз (ИЛФ) — специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, встречающаяся преимущественно в пожилом возрасте, ограниченная легкими и ассоциированная с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии. В российской медицинской терминологии распространенным аналогом ИЛФ является идиопатический фиброзирующий альвеолит... »
Далее по тексту статьи: «Экстраполируя эти данные на российскую популяцию, можно предположить, что в нашей стране не менее 30 тыс. пациентов страдает данным заболеванием. С учетом увеличения продолжительности жизни населения, эксперты признают, что распространенность ИЛФ будет и дальше увеличиваться. Так в странах Евросоюза ежегодно диагностируется около 40000 новых случаев ИЛФ... » Ну чем вам не эпидемия, правда? Да КТ-шники должны бы радоваться, что теперь они и без ковида обеспечены работой на многие годы – но нет, надо было ввязаться в текущую ситуацию, понимая прекрасно, что дифф.диагностика этих состояний крайне сложна, а зачастую и просто неразрешима.
И далее, по поводу диагностики: «В силу недостаточных знаний врачей о данной патологии и не слишком широкой распространенности болезни, даже в условиях развитых стран более 50% случаев ИЛФ вначале расцениваются как иные нозологические формы, причем задержка в постановке точного диагноза обычно составляет 2–3 года...» То есть, вот эти более 50% ошибок в диагностике нам здесь уже заранее обеспечены, причём именно на КТ высокого разрешения, которая осталась единственным и последним после ПЦР-тестов серьёзным моментом в диагностике.
Далее, на следующей странице, профессор перечисляет практически те же КТ-симптомы, которые и перекочевали из описания данной группы лёгочной патологии на ковид: "Следующим шагом является анализ данных КТВР, с выделением 3 групп рентгенологических признаков в разной степени характерных для обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) — морфологического субстрата ИЛФ. К ним относятся — ретикулярные симптомы, сотовая дегенерация и особенности распределения патологических изменений с преобладанием субплевральных и заднебазальных зон. Ретикулярный паттерн включает в себя один или несколько ренгенологических феноменов: утолщение междольковых перегородок; утолщение внутридольковых перегородок, перибронховаскулярные утолщения, тракционные бронхоэктазы и «сотовое легкое». Скажите, вы прочитали здесь что-то новое для себя, особенно после всех более чем шаблонных описаний ковида? Лично я – нет.
И тут же, в конце 3-ей страницы статьи проф. Аверьянова, почти главное nota bene: «Хотя сотовая дегенерация относится к числу ретикулярных признаков, при ИЛФ она выделяется как отдельный, практически атрибутивный симптом, присутствующий даже на ранних стадиях заболевания... » Отмечу, что поскольку сейчас симптома сотового лёгкого на КТВР практически достаточно для постановки диагноза Covid-19, то судите сами, насколько наугад ставится этот диагноз.
Ещё о проблемах с диагностикой, в той же статье: «Отсутствие ключевого симптома — участков «сотового легкого» или их атипичная локализация, требует проведения биопсии легкого. Наличие зон «матового стекла» не противоречит диагнозу ИЛФ, однако в данном случае матовость не доминирует над ретикулярными симптомами и прилежит к местам сотовой дегенерации. Преобладание «матового стекла» над ретикулярными и сотовыми зонами вне периода обострения болезни свидетельствует о доминировании интерстициального воспаления над фиброзом, что делает диагноз ИЛФ менее вероятным. Однако «сморщивание» базальных отделов может приводить к появлению симптома «матового стекла», отражающего в данном случае не интерстициальное воспаление, а снижение воздушности паренхимы легких... Для персистирующего течения ИЛФ нехарактерным является появление очаговых и инфильтративных образований в паренхиме легких. Их присутствие означает либо альтернативный диагноз (например, криптогенная организующаяся пневмония), либо появление новой болезни (рак легкого, пневмония и др.)...» Как вы сами видите, о ковиде здесь не написано ни слова, поэтому основная дифф. диагностика идёт только между упомянутыми заболеваниями.
Далее смотрим скрин №01 из статьи – рентгенологические критерии ОИП – обычной интерстициальной пневмонии: как хорошо видно в 1-ом столбце, там перечислено всё, что приписывают сейчас ковиду; и только в 3-ем столбце снизу отмечены участки консолидации как единственный, по сути, НЕхарактерный для пневмонии момент (и, соответственно, характерный для ковида, по современным воззрениям). А единственный он потому, да и то вне периода обострения, что – цитата: «рентгенологический диагноз ИЛФ бывает особенно затруднен в период обострения заболевания. При этом наряду с классическими симптомами появляются признаки диффузного альвеолярного повреждения, представленные массивными двусторонними зонами «матового стекла» и участками консолидации, часто перекрывающими ретикулярные и сотовые изменения...»
Обратите внимание, что далее, на стр. 8 данной статьи, даётся чёткое определение того, что мы называем в лучевой диагностике матовым стеклом: «симптом «матового стекла» — неспецифический радиологический симптом, отражающий различные патологические изменения в лёгочной ткани на уровне альвеол. Визуализируется при компьютерной томографии как туманное, матовое снижение прозрачности лёгочной ткани с дифференцируемым рисунком сосудов и бронхов на этом фоне». Как вы видите, про ковид здесь опять нет ни слова, а в период обострения заболевания здесь изменяется даже классическая КТ-картина, что делает дифф. диагностику практически невозможной.
Собственно, это же самое подчёркивает сам проф. Аверьянов чуть ниже: «Дифференциальный диагноз. Круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать ИЛФ, довольно широк и включает в себя как прочие формы идиопатических интерстициальных пневмоний, так и иные поражения, сопровождающиеся формированием «сотового легкого» и/или имеющие ретикулярный паттерн...» – см. скрин №02
1. Идиопатический лёгочный фиброз (ИЛФ)
2. Идиопатические (неспецифические) интерстициальные пневмонии (ИИП)
2. Лимфоцитарные интерстициальные пневмонии (ЛИП)
3. Системные заболевания соединительной ткани; системная склеродермия (СЗСТ)
4. Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)
5. Парасептальная эмфизема.
6. Финальные стадии саркоидоза и пневмокониозов, и т.п.
Причём со всеми возможными нюансами – например, цитата со стр.14– 15 из статьи: «Наибольшие трудности возникают при сочетании ХОБЛ, парасептальной, буллезной эмфиземы и ИЛФ, когда врач, правильно трактуя наличие эмфиземы, экстраполирует данную патологию и на участки сотовой дегенерации, особенно если в ней присутствуют крупные кисты, расцениваемые как буллезные изменения... »
Основной вывод: вообще говоря, именно поэтому по-прежнему считаю этот ковид откровенной конъюнктурой, высосанной из пальца, ибо такого раздрая в лечение и диагностику не приносила ещё ни одна болячка за многие годы.
Ведь понятно в итоге, что сейчас с вероятностью в 99% пациентам на КТ будут ставить ковид и лечить от него же, но естественно, что умирать они будут с той же степенью вероятности именно от фиброзирующего альвеолита и прочей патологии, для которой нужно совершенно другое лечение. Складывается ощущение, что теперь ковидом можно прикрыть абсолютно всё, с любой степенью вероятности, и надо понимать, что ошибки эти будут совершенно ненаказуемы, а даже поощряемы финансово и морально. Просто раньше был девиз, что «МРТ видит всё», который усиленно навяливали клиницистам, а сейчас он перекинулся и на КТ – ну как же быть недовольными подобным вниманием со стороны общественности? А тем более, если на этом можно ещё неплохо подзаработать. То есть здесь нет вопросов науки, как говорится, только бизнес и ничего личного.
Правда, сам проф. Аверьянов формулирует этот момент более дипломатично, стр. 18 в заключении статьи: «Таким образом, дифференциальный диагноз ИЛФ является непростой задачей, которая нередко требует коллегиального обсуждения всех полученных данных клиницистом, рентгенологом и морфологом. Внедрение культуры таких консилиумов в клиническую практику — один из способов своевременной и точной постановки диагноза, за которым следует лечение, ставшее более доступным в нашей стране после регистрации новых антифиброзных препаратов...» Но, как вы снова видите, о ковиде здесь не написано ни слова, поэтому можно представить, что из серьёзной научной диагностики он выпадает полностью, будучи представленным только в официальных точках зрения и т.н. временных рекомендациях ВОЗ. По которым, как вы понимаете, бесконечно диагностировать и лечить невозможно, чтобы не оказаться в конце концов в ряду стрелочников и виноватых во всей этой искусственно индуцированной околонаучной истерии.
Продолжение следует…
А. Копенкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
