•   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 57
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 309
Откуда: Кострома
Репутация: 125.8
голосов: 3
russia.gif
СообщениеДобавлено: Ср Авг 04, 2021 5:34 pm  Заголовок сообщения:  МРТ органов средостения: миф или реальность? Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Формулировки по заболеваниям средостения», МРТ-Эксперт, 2012г «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., МРТ-Эксперт 2012г

Вместо вступления: напомню, что на данный момент существует чуть около 30-и различных программ сканирования на МРТ, различающихся, по сути, не самим принципом сканирования, а лишь чисто техническими деталями, навроде времени интервалов возбуждение – релаксация. Мне понятен смысл создания такого количества программ: попытаться доказать всем самостийность и самодостаточность МРТ, с её якобы высоким разрешением не только на органном и тканевом уровне, но и якобы потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на клеточном уровне (разумеется, без неизбежного и чреватого последствиями внутривенного контраста, ибо это уже моветон и прошлый век в диагностике... Конечно, подобные идеи остаются пока не более чем официальным пиаром и фантазиями самих разработчиков, однако мне на полном серьёзе приходилось слышать и читать такое на своей учёбе по МРТ. Вроде как прогресс движется только у них, а вся остальная наука отдыхает и молча курит бамбук...

А что же происходит в нашей приземлённой реальности?
Как я уже писал ранее, количество программ сканирования никак не сказалось ни на качестве диагностики, ни на разрешающей способности, ни на времени или стоимости МРТ; наоборот – время и стоимость неизбежно возрастают, ибо надо ждать, пока отработают все программы. А сотни новых сканов нужно интерпретировать и сравнивать с предыдущими, что не только отрывает у врача массу времени, но часто даже не даёт однозначного результата. И потому работа за МРТ превращается в сплошную дифф.диагностику, с бесконечным лазанием по справочным таблицам и – фактически! – подведением картинки под готовый или наиболее вероятный диагноз. Вы думаете, много врачей МРТ разбираются в этих хитрых последовательностях и программах? Я уверен, большинство знает лишь основы процесса, без которых невозможно работать, типа «принцип действия контраста с гадолинием – уменьшение времени Т1-релаксации...» Как видно, это не только в соответствии с древним принципом: «многие знания – многие печали», но и чтобы при определённой подозрительной картинке просто уметь найти нужную методичку с таблицей МРТ-симптомов. Естественно, отработанную и одобренную местными спецами-авторитетами того же «Эксперта», а затем просто описать картинки готовыми формулировками, которые вылизаны ими же за все годы работы до степени полной дипломатичности. Причём, как я убедился, любое отклонение от этих формулировок, всегда чревато неприятностями, поэтому проще действительно подвести симптомы к диагнозу, чем думать и писать что-то своё.

В продолжение темы МР-исследований сердечно-сосудистой системы.
Как известно, существуют две методики для сглаживания артефактов от движения: ROPE (respiratory-ordered-phase-encoding) – фазовое кодирование, упорядоченное в соответствии с дыханием; и MAST (motion-artifact-suppression-technique) – методика подавления артефактов от движения. То есть, если называть вещи своими именами, очередная попытка «отфотошопливания» изображения в процессе работы. Однако там же отмечается – цитата: «Все методики подавления двигательных артефактов обладают одним существенным недостатком: они основаны на допущении, что движение происходит в одном направлении и с постоянной скоростью, что не соответствует действительности... Недостаток таких последовательностей – удлинение минимально возможного времени ТЕ». Здесь надо добавить: что неминуемо увеличит время самого сканирования, со всеми вытекающими отсюда последствиями, ибо время это всегда деньги. То есть, здесь борьба с артефактами основана на чисто умозрительном допущении, что с ними борются правильно и по науке – интересно, а сами-то артефакты знают об этом? И вряд ли кто-то будет сомневаться в этой «научности», но вопрос в другом: как можно снимать на МРТ, например, те же органы средостения (сердце и сосуды), активно пульсирующие, если никакой точности здесь заведомо не гарантируется, т.е. она просто «не соответствует действительности», как было признано ещё много лет назад? Как нетрудно подсчитать, за минимальное время МР-исследования хотя бы в 10—15 минут, пока пройдут все срезы и отработают все программы, сердце успеет сделать сотни сокращений. И какую точность измерений здесь можно вообще предусмотреть?

Но ведь снимают же, и много лет выдают на-гора и картинки – то есть, простите, реконструкции, – и заключения по ним, не заморачиваясь особо на точности конечных результатов. И никого это как бы особо не удивляет, уже много лет.

Цитата из методички (сначала по поводу БП): «Лимфатические узлы брюшной полости. Увеличение лимфатических узлов более 1см. подозрительно на патологию. Чаще увеличиваются парааортальные, паракавальные, узлы ворот печени и селезенки» - что собственно говоря, мы и так всегда знали, даже в до МРТ-шную эпоху. О большей точности и конкретике при исследовании лимфоузлов, как я понял, речь не идёт! А тот факт, что их перечисляют во всех протоколах по группам и расположению (как правило, списано ex tempera с атласов Торстена-Мёллера, или Синельникова), наверняка, мало о чём может сказать лечащему врачу.

Дальше – больше; цитата из методички №1 (уже по поводу средостения): «Определяются многочисленные увеличенные рядом расположенные паратрахеальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы, единичные парааортальные л/у, максимальный бронхо-пульмональный справа ~ размерами 2,1х1,8х1,9см.»
Закл: «МР-картина медиастинальной и бронхопульмональной лимфоаденопатии». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №2: «В медиальных, преимущественно прикорневых, отделах левого легкого, определяется обширная зона патологической тканевой инфильтрации, муфтообразно охватывающая левый главный, долевые и сегментарные бронхи (в верхней доле просвет их не прослеживается), сливающаяся с конгломератами бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов, ориентировочными общими размерами 11.0х10.9х14.5см. Прилежит к аорте, трахее, левым отделам сердца, легочному стволу, лёгочным венам слева; структура образования неоднородна, контуры нечеткие, неровные. Медиастинальная плевра не прослеживается.
Закл: «МР картина объемного неопластического процесса преимущественно в проекции корня левого легкого (сливается с увеличенными бронхопульмональными и медиастинальными лимфоузлами); лимфоаденопатия». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №3: «В средней и нижней трети пищевода определяется неоднородной структуры с неровными четкими контурами объемное образование, приблизительными размерами 2,1х8,5х3,8 см, гетерогенно гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах, с признаками эндо- и экзофитного роста. Визуализируются признаки ригидности кардиального отдела пищевода без значительного утолщения стенок на данном уровне. В верхней трети пищевода визуализируется уровень жидкостного содержимого».
Закл: «МР картина объемного образования пищевода, вероятно смешанная форма роста». Рекомендовано: МСКТ органов грудной клетки».

Основной вывод: чем эти описания в принципе отличаются от почти бесплатного классического рентгена – я до сих пор понять не могу, хотя прочитал их уже вдоль и поперёк. Те же термины, те же формулировки, причём, как ни странно, уже нормальным русским языком. Может быть, только с многозначительным указанием на МР-сигналы в последней ссылке: «образование, гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах»? Но этот момент вряд ли окажет какую-то помощь лечащему врачу в диагностике и лечении, поэтому тут уж как в том анекдоте: «Вам шашечки – или ехать?»

Второй момент, наиболее умилительный для меня, это почти обязательная фраза в конце каждого пункта данной таблицы: «рекомендовано МСКТ органов грудной клетки» – см. приложенные скрины №1—2. Собственно говоря, для человека с нормальным логическим мышлением уже неясно, зачем затевать эти исследования (далеко не бесплатные!), чтобы в итоге сослаться на МСКТ, как на их прямых конкурентов. И соответственно – переложить на них же ответственность за постановку окончательного диагноза/заключения. Тогда, может быть, проще не идти обходным путём, в стиле «достать левое ухо правой рукой»? А сразу назначать МСКТ как наиболее доступный и информативный метод? Но понятно, что в эпоху всеобщего пиара и любви к МРТ (хотя и не всегда взаимной – учитывая их преимущество в платных центрах и высокую стоимость), вопрос этот звучит весьма риторически.

Третий момент: как вы прекрасно понимаете, лимфоаденопатия и конгломераты лимфоузлов – это далеко не то, что хотел бы прочитать в итоге лечащий врач. А особенно, учитывая пресловутую революционность метода МРТ и его потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на тканевом и клеточном уровне – о чём отцы-разработчики МРТ мечтают, как видно, уже не первый десяток лет. Примерно о том же говорится в начале любого методического пособия: «Высокая разрешающая способность и межтканевая контрастность... сопоставима с анатомическими срезами в любых плоскостях... высокая точность получаемых данных». Однако тут же, во второй таблице с двумя огромными стрелками, идут весьма интересные цифры, что чувствительность и специфичность МСКТ – МРТ (с контрастом) различаются всего на 2—3 процента, то есть 96—98% и 80—83% соответственно – см. скрины №3—4. (Литература: «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., Центр обучения персонала, МРТ-Эксперт 2012г).

Мне кажется, что разброс параметров всего в 2—3 процента из многих тысяч (!) исследований скорее сродни статистической погрешности, нежели точной науке. А потому вряд ли может свидетельствовать о столь высокой точности, уникальности и революционности МРТ, как нам это всё преподносят. Или же эти методички пишутся исключительно для нас с вами, простых юзеров (говоря современным языком), а потому на таких сомнительных цифрах никто не будет заморачиваться всерьёз. Короче говоря, пипл хавает, да и ладно!

А вот реальный шаблон описания органов средостения, как живое воплощение их стандартного МРТ-шного маразма – см. скрин №5 – причём со всеми десятыми – сотыми долями сантиметра в размерах, как и положено для МР-протокола. Единственное, что там звучит правдоподобно, это угол бифуркации трахеи и диаметр главных бронхов (что собственно можно померить на любом стандартном Ro-исследовании, включая линейную томограмму). А также: «данных за увеличение регионарных л/узлов не выявлено». Надеюсь, не надо объяснять, что все остальные органы – сердце, сосуды и их стенки – активно пульсируют, а потому в принципе не могут корректно отображаться на МРТ, когда само исследование органа (читай по-простому – его экспозиция) часто идёт десятки минут. А потому, как остроумно было замечено в одной из переводных монографий по МРТ, при покупке современного сканера НЕ надо верить великолепным по качеству сканам в рекламных афишках мировых фирм – возможно, они были сделаны уже на трупе. Цитата: «На выставках всегда показывают «типичные» изображения, которые выглядят прекрасно. И никто вам не скажет, что пациент во время исследования был мёртв, поэтому нет и артефактов от движения...» (Из книги: «Магнитный резонанс в медицине» Петер А.Ринкк, 2003г – глава 10 уроков для начинающих, стр. 29--31)

Шутки шутками, но складывается ощущение, что именно здесь уважаемый во всем мире профессор пишет абсолютно серьёзно. Но факт в том, что с этого шаблона, скорее всего и ничтоже сумняшеся, копируются все описания нормы и патологии по органам средостения, с совершенно непредсказуемым результатом в итоге. И естественно, с традиционной и дипломатичной отсылкой на «МСКТ органов грудной клетки», так что я практически не видел ни одного протокола, где было бы написано по-другому.

В продолжение темы побочных эффектов сверхсильных магнитов, особенно при сердечно-сосудистой патологии. Напоминаю это всё для узких специалистов (неврологов и кардиологов в первую очередь), как выдержки из вышеупомянутой классики жанра касательно побочных эффектов МРТ, реально опасных для жизни и здоровья пациентов – стр. 220 – 223 из той же книги: т.н. магнитные фосфены – зрительные ощущения световых вспышек (косвенное действие магнита на зрительный нерв, сетчатку или участок зрительной коры). Или сердечно-сосудистые изменения – резкое повышение СОЭ и зубца ST на кардиограмме, достигающее в экспериментах in vivo до 400% (прямое агрегирующее действие магнита на эритроциты, за счёт содержания железа), а также изменение мембранного транспорта. Хотя было бы странно, согласитесь, если бы магнитное поле вообще никак с железом в организме не реагировало, как-будто наше железо сделано из другой таблицы Д.И. Менделеева. Именно поэтому данные эффекты по своей выраженности напрямую связаны с мощностью магнита, что неоднократно отмечено в данной книге. Или – изменение проводимости по нервным волокнам с «появлением неврологических симптомов у испытуемых добровольцев» (заметьте – это, как правило, молодые здоровые люди!). Или – «генетические (мутагенные) эффекты, изменение скорости развития и количество лейкоцитов», вероятно, именно от этого беременность и относится к «относительному противопоказанию на любом сроке».

И хотя в книге отмечено, что экспрессия зубца ST не связана напрямую с гемодинамическими нарушениями, но тогда вопрос к многоопытным врачам ФД: а как вы выявите в реале эти нарушения, если они на самом деле начнутся? И какая неведомая сила может поднимать зубец ST в 4 раза – конечно, если это не артефакт? Предположим, от непосредственного влияния магнита на датчики ЭКГ-аппарата (что нигде практически не описано); или же надо допустить, что врачи-функциональщики сами поголовно записались в противники МРТ, т.е. хейтеры – как сейчас модно говорить, а потому нарочно подсовывают МРТ-ологам такие устрашающие данные?

Кстати, когда писалась эта книга, томографов напряжённостью 6—7 Тесла ещё и в проекте не было. Но если откровенно, вы бы сами не передумали идти на подобное обследование, даже если предложат – по знакомству или со скидкой в 200%, или вообще без очереди и забесплатно?

Даже если вас убедят в его «жизненной важности» для всех ваших анамнезов и прогнозов? Несложно представить, что на магнит идеально здоровые люди, как правило, не ходят, а для любой хронической патологии, захватывающей подобные зоны интереса (ИБС, атеросклероз, гипертония, диабет с ретинопатией) такое исследование будет совершенно непредсказуемым аттракционом, покруче американских горок. Видимо, только для того, чтобы относительно точно измерить угол бифуркации трахеи или размер внутригрудных лимфоузлов – если это так важно для процесса лечения ИБС с гипертонией... Или для беременных, о чем речь пойдёт ниже, или у людей с неврологической патологией, которые чаще всего и обследуются на МРТ – а зачем им появление лишних неврологических симптомов? И самое главное, а кто это всё будет контролировать, в процессе исследования? Ведь пока МРТ считается официально безопасным методом, то вполне естественно, что в роли persona non grata будут все остальные методы – включая классический рентген или МСКТ – а отнюдь не МРТ с её, по сути, дипломатической неприкосновенностью.

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
 Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку   Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку   Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку   Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку 


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
Центр МРТ 24 часа в Москве, где сделать мрт диагностику круглосуточно и срочно
реклама
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
 
 
 
 

Ваше мнение о странице:

Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 





Часовой пояс: GMT + 3