| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитно-
резонансной томографии (рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные) А.Г. Бочкова, А.В. Левшакова НИИ ревматологии РАМН, 2ГУ Научный центр неврологии РАМН, Москва.
В продолжение темы диагностики. Также понятно, для чего было оставлять 3 - 4 разных «действующих» классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – разумеется, ради большей дипломатии и возможностей для маневра! –.см. ниже. Да плюс ещё классификация проф. Косинской от 1961 года, которая изначально предназначалась для всех суставов, а не только тазобедренных или коленных, для чего её чаще всего и применяют на практике. Конечно, крестцово-подвздошные сочленения это синартроз (а не сустав в прямом смысле этого слова), но тем не менее, все ранее принятые рентгеновские классификации должны распространяться и на него. Мне представляется, что все они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки.
Например, классификации по Дейлу и Келлгрену так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Хотя соавтора Келлгрена, доктора Джеффри, там почему-то забыли наглухо – не иначе, чтобы проще делить будущую нобелевку? – а для классификации по Дейлу ввели своего рода переводной курс, как для валюты: «IV стадия формально соответствует III стадии по Kellgren». Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали – не будь они заклятыми друзьями и конкурентами по науке! Сравните сами:
Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава
Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита):
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и IIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз»
Далее в литературе появляется несколько модифицированная классификация по Келлгрену от 1966 года – см. скрин №01 – где впервые вводится разделение на минимальные и безусловные изменения. А также нулевая стадия, или отсутствие изменений. Вопрос о том, как же мы вообще увидим её при объективном исследовании, для меня лично так и остался без ответа:
Рентгенологические стадии сакроилеита (1966г):
Стадия 0 - отсутствие изменений
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - безусловные изменения (умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом)
Стадия 4 - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз)
А вот рентгенологическая классификация (по Н.С. Косинской) – только она использовалась много лет в практике МСЭК! Как я понимаю, если её до сих пор используют в экспертизе, то значит, она соответствует всем необходимым требованиям и критериям. Хотя заметьте, что классификация основана исключительно на рентгене:
I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные - ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии).
II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.
III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Выраженные: гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений - пределах 5-7 градусов).
При костном анкилозе сустава - должен указываться диагноз не ДОА, а: «анкилоз сустава». Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная). И, как я уже отмечал ранее, эта установка нигде не выполняется, поскольку 4-ю стадию наши местные спецы ставят, ничтоже сумняшеся, как при артрозе, так и ревматоидном артрите.
Причём заметьте, возвращаясь к нашей теме: в диагностике спондилоартиритов от 1991—1995 годов – см. скрин №02 – о верификации диагноза по МРТ по-прежнему нет ни слова, хотя там упоминается даже антиген HLA-B27, ответственный за развитие данного заболевания. То есть наука отнюдь не стояла на месте, причём не только в плане лучевой диагностики, но и лабораторных исследований. Но все уточнения далее – см. скрин №03—04 – касаются исключительно КТ – или рентгеновской диагностики, хотя разработаны они в середине 80-х годов, когда МРТ-диагностика уже появилась. И только в 2009 году, подобно чёртику из табакерки, появляется одно из первых «уточнений» – см. скрин №05 – касательно МРТ и её преимущества по сравнению со стандартной рентгенографией.
Напоминает некогда имевшее место сравнение советской тяжёлой промышленности с 1913 годом, по количеству выпуска танков, ракет и космических кораблей, не правда ли? Хотя у любого метода есть свой предел, а потому вопрос корректности подобных сравнений всегда надо оставлять на совести авторов таких методических пособий). Правда, там снова пишется про набивший оскомину воспалительный отёк в мягких тканях и костях, да ещё и «в трёхмерном изображении», как-будто эта многомерность что-то решает. Но диагностическую ценность этих отёков, которые являются самым низкоспецифичным из всех МР-симптомов, мы уже разбирали в прошлой статье. И даже чуть выше – касательно резидуального красного мозга, – который на любых режимах весьма сложно дифференцировать от любого патологического отёка. Значит, дифф.диагностика даже в пределах одной костной ткани практически не работает, поскольку нет чётких объективных критериев не только для патологии, но и для нормы.
Но при этом МР-диагностика продолжает создавать чисто виртуальные симптомы, которые практически не работают, сравнивая несравнимые методы – естественно, в свою пользу! – и впихивая невпихуемое; влезая во все существующие классификации и перестраивая их под себя. Несложно представить, к чему это приводит в нашей сугубой реальности – см. диалог с уважаемого портала «Радиомед», где местные учёные мужи несколько лет назад весьма темпераментно обсуждали проблему того же сакроилеита.
Естественно, исходя из разных классификаций, то есть по принципу «кто в лес – кто по дрова». Насколько я понимаю, мнения учёных разошлись принципиально, несмотря на весь рассмотренный ранее материал по этой теме. Зато сама тема осталась не только актуальной, но и неразрешённой – или, как говорится, а воз и ныне там – потому это обсуждение стоит почитать обязательно: Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
- «Пациент около 40 лет с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левую н/к направлен на р-графию ПОП. Это сакроилеит? И если да - 2 или 3 стадии (если пользоваться этой классификацией Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку Не совсем понятно, чем, собственно, 2 отличается от 3?
- «Да, есть подозрение на сакроилеит: эрозирование кпс справа, сужение суставных щелей, слева формирование анкилоза - суставная щель плохо прослеживается.
Для более четкой оценки необходимо выполнить конкретно рентгенографию таза».
- «Не соглашусь! Рентген таза позволяет оценить не только крестцово-подвздошные сочленения, но и симфиз, тазобедренные суставы, энтезисы».
- «А МРТ позвоночника и дугоотростчатые суставы?»
- «Бывало на прямых видишь сакроилеит, а делаешь прицельные - там норма».
--«Вот именно))))...прицельно в косых проекциях...потом беседу продолжим...а так- лужа маячит на горизонте)))))»
- «Зачем вам эта бредовая классификация, если есть нормальная? По снимкам все сказали уже».
- «Какая именно нормальная классификация??»
P.S. Но более, чем сама тема сакроилеита, меня восхитили позывные (т.е. простите, никнеймы) тех учёных мужей, которые эту тему столь горячо обсуждали: см. ещё раз ссылку на «Радиомед» – это Schlyapa, Евгений Второй, Maker4ik, Ревматолог-АВ, и И.Бондаренко. Как видно, только один-два из них с человеческими именами; а остальные как-будто вышли из мест, «не столь отдалённых» и решили сходу подстроиться под остальных коллег. Ну что же, столь важной теме – авторитетное обсуждение-))
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Ноябрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | 1 | 2 | 3 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
