| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г; «Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
В продолжение темы сакроилеитов.
Как я уже отмечал в статьях, классика жанра (в виде той же работы J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года), во всей учебно-методической литературе много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, как видно, даже без чтения самого оригинала. Причина проста: единственный по сути момент, который взяли из этой работы – это трабекулярные отёки, которые и используют во всех описаниях, как говорится, в хвост и в гриву. Поэтому в вышеуказанной научно-методической литературе вы с трудом найдёте хоть одно издание, где бы фамилии учёных звучали бы правильно. В связи с этим специально для наших доморощенных «экспертов» даю академическую ссылку на правильные фамилии этих учёных – см.скрин №01. По-моему, здесь даже не нужно быть знатоком английского языка, чтобы правильно прочитать эти латинские буквы, причём безо всяких родственников-однофамильцев в III-ем поколении и т.п.
Но во всех остальных публикациях проявляется полный разнобой – например, скрин №02 – причём с появлением даже некоего Vogler J.B. III, то есть уже Третьего по счёту. Вопрос, куда логически делись предыдущие два Vogler’a, у меня как-то не возникает, ибо посвящена эта работа именно диагностике сакроилеитов (или АС – анкилозирующих спондилитов), как одному из самых спорных достижений МР-диагностики в плане костно-суставной системы. Однако, поскольку одним из краеугольных камней в ней (и диагностических «сущностей», по выражению коллеги Zуablikov’a) является всё тот же трабекулярный отёк, он же остеит, придуманный как основа этой диагностики 21 века, то вопрос о правописании фамилий здесь явно излишний-))
Однако самое ценное здесь не в появлении очередного Vogler’а, III-го по счёту (что опять-таки является околонаучной фантазией наших местных экспертов). А то, что в этих дополнениях к классификации Келлгрена от 1984 года четыре всемирно известных учёных – сам Vogler, Brown, Helms, Genant – описали, по сути, чисто рентгенологическую картину изменений при сакроилеите, отлично видимую на рентгене или МСКТ, и при этом необходимую и вполне достаточную для его диагностики. А причём здесь вообще МРТ, очередной раз спросите вы, ведь в 1984 году она уже существовала и активно развивалась? Шикарный вопрос, коллеги – зачем; но согласитесь, если бы на этом всё и закончилось 37 лет назад, то это было бы слишком просто и потому не фэн-шуёво для всей современной диагностики XXI века. А потому волей-неволей приходится двигаться дальше, пробираясь через дебри этих классификаций и наработок.
Далее, ранее мы уже прочитали, что МРТ позволяет обнаружить ранние изменения, «предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и КТ». Значит, те же синовит, капсулит или энтезит (в отдельности, без остеита) выявленные на МРТ-сканах, НЕ дадут нам никакого права ставить в заключении сакроилеит (или АС). То есть именно на этих ранних сроках болезни наш пациент останется без достоверного диагноза, а значит, не будет получать никакого специфического лечения. Разумеется, пока болезнь не перейдёт на стадию структурных изменений (эрозии, субхондральный склероз), когда её можно будет достоверно определить уже данными КТ-исследования, или обычного рентгена. Что будет вполне соответствовать всем упомянутым ранее классификациям. В этом плане не хочется ещё раз упоминать тот анекдот, что «самый точный диагноз всегда остаётся за патологоанатомом» – но что поделать, если в современной диагностике чересчур много вопросов?
Я думаю, именно поэтому в алгоритме обследования пациентов на спондилоартрит начинается всё со стандартной процедуры – рентгенография крестцово-подвздошных суставов – см. скрин №03. Но заметьте при этом, что все сомнительные изменения и экспертные случаи идут исключительно через РКТ – МСКТ (отметка справа, внизу схемы). То есть не надо объяснять лишний раз эту естественную и вполне понятную логику: современная диагностика с её неизбежными нюансами и капризами – это одно; а вот достоверность диагностики, особенно для всяческих экспертиз трудоспособности – это совсем другое.
Ну, разумеется, я помню главный момент: МРТ единственная, кто вообще может определить признаки субхондрального отека костного мозга (остеита). Но ведь и здесь МРТ-логи ставят для себя весьма интересные ограничения: «Дефиниции сакроилеита по данным МРТ: для определения достоверного сакроилеита необходимо наличие околосуставной зоны отека костного мозга одной анатомической области не менее чем на двух последовательных срезах; или наличие зоны отёка костного мозга двух и более анатомических областей хотя бы на одном срезе» – см. скрин №04. Значит, определение признаков остеита на одном срезе, или, к примеру, на одной анатомической области недостоверно даже с точки зрения МРТ? И это невзирая на то, что она единственная, кто видит подобные изменения – то есть получается, что здесь они не доверяют даже самим себе. Никому это не кажется странным, кроме меня?
Теперь плавно переходим ко второму упомянутому в заголовке методическому пособию. Там хотя бы признаётся в первой строке, что сакроилеит это наиболее ранний признак анкилозирующего спондилита, то есть хотя бы ставятся все точки над «I» - см. скрин №05. А вот дальше уже благополучно и ничтоже сумняшеся всё валятся в кучу, то есть все симптомы и проявления этой болезни – см. скрины №06—07 – вплоть до склерозирования и анкилозирования, с пометкой «работает в продвинутых стадиях болезни» (Вопрос: кто работает? Или это просто очередной вольный гугловский перевод с английского?) Далее разбирается значимость острых и хронических воспалительных изменений для диагностики, но вот акценты уже несколько другие: наиболее значимыми изменениями называют отёк костного мозга и субхондральные эрозии – см. скрин №07. Это не вполне стыкуется с первым пособием, где «обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга», без эрозий. Но странно и по другой причине: отёк и эрозии по этой классификации относятся к разным стадиям болезни (то есть острой и хронической соответственно), но тогда о какой стадии здесь идёт речь?
Дальше ещё веселее: оказывается, анкилоз не так важен, т.к. «обычно диагностика спондилоартритов происходит до этой стадии» (ну слава богу!); а «жировая инфильтрация субхондральных отделов неспецифична» (тогда зачем об этом вообще было писать?). Зато пресловутый отёк костного мозга присутствует абсолютно везде, во всех стадиях, степенях и ипостасях болезни. А вот с эрозиями далеко не всё так понятно и ясно: «на КТ вышеописанные изменения при рентгенографии видны на более ранних этапах (эрозирование суставных поверхностей) – снова скрин №05. На остальных двух скринах мы видим эрозии уже как признаки хронического процесса: «МР-признаки хронических изменений: эрозии – неравномерность, прерывистость кортикального слоя суставных поверхностей» – снова скрин №06. Я уже не задумываюсь над многозначительностью первой приведённой фразы, где путаются по смыслу КТ и рентгенография, если кто-то обратил внимание на этот забавный момент. Но и так понятно, что писалось это всё, как говорится, «на отлюбись», достаточно коряво грамматически и без особо глубоких размышлений над смыслом написанного.
Короче говоря, на фоне вот такого вялотекущего раздрая в современной диагностике сакроилеитов/спондилитов и развивается диагностика уже клиническая, по классификациям Келлгрена – Джеффри – Дейла – Косинской (по Kellgren J.H., Jeffrey M.R., 1982г, Dale 1979г)
Конечно, тройная/четверная классификация одного и того же заболевания – случай уникальный даже для компьютерной диагностики: хочешь, по рентгеновским критериям (по проф. Косинской от 1961 года), хочешь – по современным МРТ-шным; хочешь – по советским стандартам, хочешь – по нью-йоркским. Но учитывая всё вышесказанное, особого удивления это не вызывает: создаётся ощущение, что делается это не столько ради диагностики, сколько ради дипломатичности описаний, чтобы можно было подвести их постфактум под любую стадию из любой существующей схемы. Об этом мы и поговорим в следующий раз.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Ноябрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | 1 | 2 | 3 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
