•   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 56
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 230
Откуда: Кострома
Репутация: 110
голосов: 3
russia.gif
СообщениеДобавлено: Ср Июл 15, 2020 6:57 pm  Заголовок сообщения:  МРТ – РС: снова о теории мифологии. Часть 5 Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г, «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.

В продолжение темы – ещё по поводу классификаций РС: видимо, пути господни неисповедимы, равно как и мысли отцов МРТ-логов по этому поводу, поэтому вдобавок ко всем классификациям с 1988 – 2010 годов, отражённым в таблице ниже, появляются ещё два дополнительных синдрома – КИС и РИС (то есть соответственно клинический и радиологический изолированные синдромы). Как шутят клиницисты, «хорошее дело синдромом не назовут», поэтому вполне понятно, что появляются они весьма искусственно, и только для того, чтобы сгладить эти упомянутые ранее диагностические неувязки.

Однако из них именно РИС заслуживает наибольшего внимания, и вот почему – см. скрин №01: практически в первом же пункте описывают, по сути, классификацию РС по Barkhof и соавторов от 1997 года: « T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями». По сути, именно эти критерии, принятые на международном совещании в начале 2000-х годов, вошли во все более поздние классификации, включая и McDonald W.I.от 2005 года. Но обратите внимание, что здесь эти критерии стали не основой диагностики РС, а всего лишь синдромом, а потому при любых сомнениях или спорных моментах всегда можно сказать: так мы же вам не РС описываем, а только его изолированный синдром! По-моему, всё очень продуманно и дипломатично, и пусть лечащий врач радуется, что этих синдромом только два, а затем интерпретирует их, сколько хочет – это уже его проблема.

А если прибавить к этому дальнейшее описание РИС – см. скрин №02--03: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ (а кто сказал, что они не связаны?); не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами (а кто решил, что они не связаны?); или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». То есть не надо объяснять лишний раз, даже при всей дипломатии, что этот РИС становится очередной чёрной дырой в МРТ-диагностике, куда можно свалить практически всё, не связанное с известными анамнестическими причинами. Даже если врач-диагност ничего не знает про них, либо не может объяснить «другими известными заболеваниями», исходя из своего опыта и квалификации. Проще решить, что они не связаны – и поставить на этом точку.

Интересно решается вопрос и с КИС – клинически-изолированным синдромом – см. скрины №04—05: «Острый или подострый период неврологической дисфункции, являющийся объективным признаком очагового поражения ЦНС». Ранее я уже останавливался на этом моменте в плане дифф.диагностики, сколько демиелинизирующих заболеваний могут давать подобную симптоматику и картину на МРТ, а потому смысл вычленения подобного синдрома мне тем более непонятен.

Выводы из этих КИС и РИС сделать несложно:

Первый вывод – если есть какие-то непонятные очаги, но нет клиники, все классификации очередной раз устарели (или активно модифицируются в данный момент), а потому навялить клиницисту диагноз РС затруднительно – ввиду того, что он будет сомневаться и задавать вопросы – то надо ставить именно РИС, радиологически-изолированный синдром. А тем более, если пациент темнит и уходит перед врачом МРТ в глубокую «несознанку», не желая признаваться в своей наркомании/токсикомании, или других изменениях в своей личной и социальной/профессиональной/общественной деятельности; либо сам врач-диагност решает, что хватит с него уже этой дифф.диагностики – то постановка синдрома РИС здесь самое то, что нужно. И потому более всего меня умиляет последний, 6-ой пункт в описании РИС: «МРТ изменения ЦНС не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Не могут – и точка, врачу же на МРТ виднее-))

Второй вывод: если есть некие эпизоды неврологической дисфункции пациента, но нет типичной картинки на МРТ, подходящей под существующие классификации (либо они очередной раз устарели и активно модифицируются в данный момент); но очень хочется поставить РС и поскорее сплавить пациента неврологу, то диагноз КИС здесь просто незаменим. И кстати заметьте по картинкам: те симптомы КИС, которые до 85% (то есть с очень высокой степенью вероятности) якобы являются дебютом РС, всё равно остаются этим изолированным синдромом, а не предполагаемым диагнозом. То есть дипломатия снова превыше всего, а лечащий врач пусть снова интерпретирует, сколько захочет – это же снова его проблема! Возвращаясь немного назад, можно заметить, что только у 33% пациентов с РИС отмечается появление неврологической симптоматики, с переходом в КИС или КДРС (то есть клинический дебют рассеянного склероза) – см. снова скрин №03 – но, как видно, этого вполне хватает для теоретического оправдания существования обоих этих синдромов.

То есть в теории отцов-основателей МРТ есть стройная картина изменений, как говорится, на все случаи жизни: РИС переходит в КИС, КИС переходит в КДРС, КДРС в сам рассеянный склероз (подобно библейским сказаниям, Авраам родил Каина, Каин родил Исаака – как-то так, вроде бы? – то есть кто из ветхозаветных героев-мужчин кого родил, и в какое время). Поэтому, будучи атеистом, мне всегда очень сложно воспринимать подобную мифологию, даже с той излюбленной мантрой в конце, что «Данное заключение не является диагнозом...», и далее по тексту их стандартного шаблона.

А что же на практике, в нашей реальной жизни? Вот несколько цитат из научных работ и диссертаций, наиболее показательные по своей сути – работы в приложении к посту.
Коллеги-клиницисты, просто прочитайте ещё раз и вдумайтесь, что пишут по этому поводу настоящие учёные, а не чьи-то местные теоретики (на уровне «экспертовских» доцентов с кандидатами):

Работа №1:
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ДЕБЮТЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – СПБ, 2017 год.

Работа №2:
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КОРРЕЛЯТЫ КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННОГО СИНДРОМА
А.В. Захаров, Г.Т. Долгих, Т.А. Долгих, ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» – Медицинский альманах, 2011 год.

Работа №3:
ПЕРВАЯ АТАКА ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА
(КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННЫЙ СИНДРОМ) В ПОПУЛЯЦИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – Москва, 2014 год.

По поводу перехода различных форм РС друг в друга, дегенерации ЦНС и иммунном ответе (хотя вопрос очень дискуссионный, как отмечено ниже): «Основанием для проведения диссертационной работы послужили результаты научных исследований и открытий в области изучения механизма развития РС, а также связи развития демиелинизирующего процесса с инфекционным фактором, этиология которого еще до конца не ясна…Также пока остаются дискуссионными предикторы конверсии клинически и радиологически изолированного синдрома в КДРС и течения хронического демиелинизирующего процесса. Требуют уточнения механизмы иммунного ответа и его особенности при воспалении и дегенерации ЦНС, что в дальнейшем поможет в усовершенствовании подходов к патогенетическому лечению, как на этапе дебюта, так и клинически развернутого заболевания...»

По поводу трудностей диагностики, сроках, ошибках и других заболеваниях (а кому сейчас легко?): «Диагностика РС, особенно на ранних стадиях заболевания, представляет значительные трудности. Сложность постановки диагноза РС подтверждается данными разных исследований, свидетельствующих, что до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС. По данным отечественных авторов точный диагноз РС ставится в среднем через 2-3 года после появления первых симптомов, а около половины больных к моменту установления диагноза больны по крайней мере 5 лет; 9-12% больных диагноз РС ставится ошибочно, и наоборот в 4-5% случаев больным с РС вначале ставится другой диагноз… По данным A.Siva, около 20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания, а также существует так называемое доброкачественное течение РС с редкими обострениями, отсутствием признаков инвалидизации таких пациентов на протяжении десятилетий».

По поводу сравнения различных методов параклиники (специально для фанатов и поклонников МРТ): «Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2001 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС, в связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»

По поводу диссеминаций очагов в пространстве и времени (ну прямо новая теория относительности, не иначе! – А.К.): «Таким образом, для КИС характерна моно-фокальность неврологических проявлений. Мультифокальные проявления неврологических симптомов не могут быть отнесены к КИС, но в ряде случаев они все еще находятся на стадии, предшествующей развитию КДРС. При мультифокальном проявлении первой атаки РС уже имеют¬ся признаки критерия «диссеминации в пространстве», однако отсутствует признак «диссеминации во времени», что не дает оснований для постановки диагноза КДРС. При мультифокальном проявлении первой атаки РС уже имеют¬ся признаки критерия «диссеминации в пространстве», однако отсутствует признак «диссеминации во времени», что не дает оснований для постановки диагноза КДРС…

Об отсутствии чётких указаний, как обычно бывает в жизни: «В дан¬ной ситуации осуществляется наблюдательная тактика веде¬ния пациента, заключающаяся в повторных осмотрах и про¬ведении МРТ с целью выявления повторной атаки или кри¬терия «диссеминации во времени». К настоящему момен¬ту отсутствуют четкие указания по лечебной тактике у данных пациентов, а также на необходимость проведения превен-тивной терапии препаратами, изменяющими течение рассе¬янного склероза (ПИТРС)»

По поводу проблемы предсказаний (надеюсь, всё-таки в научном смысле этого слова): «При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ-критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС) (Nazarov V. D. et al., 2015; Zivadinov R. et al., 2013).»

По поводу пресловутой терапии ПИТРС (или что именно мы лечим?): «Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, не подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9-20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»

Выводы по поводу ПИТРС: «Таким образом, в мировой клинической практике использование ПИТРС на этапе первого клинического эпизода демиелинизации – клинически изолированного синдрома (КИС) – рассматривается для каждого конкретного пациента отдельно с учетом соотношения риска и пользы, директивных рекомендаций для ведения таких больных, в настоящее время, не существует. В России такие пациенты не подлежат терапии препаратами иммуномодулирующего ряда или получают их только в рамках клинических исследований…»

По поводу старинного врачебного принципа clinica – prima, или об истинной распространённости поражения ЦНС (опять вопрос - а что лечим!?): «В 1996 году опубликованы результаты обследования 2783 пациентов частной психиатрической клиники США, которых направляли на МРТ головного мозга согласно стандартной процедуре обследования. У 23 пациентов (0,83%) на МРТ выявлены находки, типичные для РС, хотя очаговой неврологической симптоматики и клинических признаков демиелинизирующего заболевания ЦНС у этих людей не было… Таким образом, распространенность асимптомного демиелинизирующего поражения ЦНС может быть равной или даже превышать распространенность клинически «звучащего» процесса. Возможно, не более трети всех случаев РИС на протяжении жизни конвертируют в КИС или достоверный РС и для определения тактики ведения лиц с РИС требуются дальнейшие исследования…»


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Мои ссылки:
 Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку 
 Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку 
 Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку 


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
 
 
 

Ваше мнение о странице:

Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 





Часовой пояс: GMT + 3