•   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 56
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 230
Откуда: Кострома
Репутация: 110
голосов: 3
russia.gif
СообщениеДобавлено: Ср Июл 01, 2020 8:22 am  Заголовок сообщения:  МРТ: РС - снова о теории мифологии. Часть 2 Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год – Основной учебник Европейского форума.

Коллеги, снова по данной теме, ибо это perpetuum mobile (говоря по-русски, «сказка-неотвязка»; или «пойди туда не знаю куда – принеси то, не знаю что») в нашей лучевой диагностике может продолжаться бесконечно!

Повторюсь: ввиду какого-то инфернального наплыва заключений по МРТ типа «демиелинизирующего заболевания» (прежде всего, РС – рассеянного склероза, или рассеянного энцефаломиелита – как это должно бы называться по науке), позвольте ещё раз вернуться предметно к этой теме. Практически каждый месяц кто-то из знакомых или коллег, в том числе здесь на сайте или ВКонтакте, обращаются с просьбой посмотреть/описать/проконсультировать МР-томограммы с подобными заключениями. Причём сами пациенты, в том числе из числа медиков, будучи достаточно начитанными людьми, считают это практически пожизненным приговором. А особенно после первого же визита к специалисту-неврологу, который, как правило, не разбирается в МР-томограммах (а многие из них и не спешат разбираться, имея уже готовое заключение), а сразу же назначают массированную профильную терапию РС.

Причём терапию, давно согласованную и одобренную гигантами фарминдустрии: я думаю, даже если бы такого диагноза как РС не существовало в природе – они бы обязательно его придумали и обосновали лечение (примерно как с птичьим, свиным и прочими «гриппами», лекарства от которых появились едва ли не раньше, чем сами эти нозологические формы). Как я понимаю, лечить подобные фантомные заболевания не просто выгодно, но и крайне удобно: пациент выздоровел – заслуга врача и его своевременно назначенной терапии; не выздоровел – сам виноват, поздно обратился, отказался от лечения и т.д.

Итак, очередная молодая женщина 30 лет – почему-то им, то есть женщинам, особенно везёт на МРТ по гендерному признаку, пора бы уже в комитет ООН по правам человека писать-)) – находит меня в Контакте. Естественно, после моих статей в группе «Рентгенология и радиология», которые, скажу без ложной скромности, да сих пор пользуются там некоторой популярностью... Короче говоря, предыстория совершенно стандартна: при полном отсутствии какого-либо специфического анамнеза, травм, серьёзных жалоб или наблюдения у невролога, эта женщина, будучи сама медработником, на очередном профосмотре пожаловалась на периодические головные боли и боли в шейном отделе (установленный остеохондроз), а также снижение зрения на один глаз (двусторонняя миопия).

Как вы думаете, что сделала их терапевт-профпатолог? Правильно – направляет её на МРТ головного мозга, заполняя уже готовый бланк от местной фирмы («провайдером» от которой она, как видно, и подрабатывает в своё рабочее время). Причём история умалчивает, измеряли ли этой пациентке АД, брали ли анализы на сахар, холестерин и прочую биохимию, делали ли анализ спинномозговой жидкости? А речи о УЗДГ-сканировании сосудов головного мозга и вовсе не было, ибо это всё моветон и пережиток застойного прошлого, равно как и консультации окулиста с невропатологом-вертебрологом.

Пациентка делает МРТ, и дальше начинается полнейший цирк с конями, который нужно отметить обязательно – на первом же исследовании от 29.05 ей дают результат: очаговой патологии головного мозга не выявлено; интрадурально, интрамедуллярно отмечено несколько гиперинтенсивных очагов по T2 на уровне С1/С4/С5 в белом веществе спинного мозга, размерами до 0,4х0,5 - 0,3х0,6 - 0,4х0,8см., в разной степени трансформации. И далее, в самом конце заключения: «данных за наличие протрузий и грыж, патологических очаговых изменений позвоночного канала и спинного мозга не выявлено» – см. скрин № 01–02 . Но не смотря на это, увиденные очаги (которых какбэ не выявлено!) трактуются уже как демиелинизирующий процесс, и рекомендуется МРТ с контрастом.

Пациентка повторяет МРТ, уже с контрастом и в другой фирме от 08.06, и далее следует: очаговые образования спинного мозга размерами 0,5х1,1 и 0,4х0,7см., один из которых умеренно накапливает контраст. А также «грыж и протрузий межпозвоночных дисков не выявлено», но дальше уверенно перечисляются эти самые грыжи и протрузии (которых какбэ не выявлено!) почти на всём протяжении от С2 до Th1, и выносится заключение о РС, которое тем не менее нужно ещё дифференцировать с новообразованием – см. скрин № 03.

То есть, мнения учёных МРТ-логов расходятся сразу и даже в пределах одного протокола: по наличию очагов и их количеству, по их размерам и местоположению, по наличию протрузий или их отсутствию, но сходятся только в одном – демиелинизирующий процесс (или всё-таки новообразование??).

Плюс рекомендовано ещё одно исследование по протоколу "Демиелинизирующий процесс", то есть в идеале было бы хорошо, если бы пациентка обследовалась вообще непрерывно, заливая в себя всё новые порции препаратов гадолиния. И каждый раз получала всё новые, ещё более устрашающие заключения на тему РС и прочих сопутствующих состояний, которые появляются из ниоткуда и требуют очередной дифф. диагностики.

Согласен, картинка необычная и требует как минимум периодического наблюдения, но заметьте, что ни по какой современной классификации она на диагноз РС не тянет – см. скрин №04 с классификацией по Barkhof и Tintore 1997 – 2000гг. – где нужно не просто отдельно взятые очаги, а как минимум 3 перечисленных критерия. Но кого это смущает в подобной ситуации? Поэтому нетрудно догадаться, что пациентке ничтоже сумняшеся выставляют именно этот диагноз, даже без рекомендаций контроля в динамике. И направляют на отработанное в таких случаях обследование, от онкологов до невропатологов и нейрохирургов, рекомендуя затем начать лечение по стандарту ПИТРС, то есть превентивная интенсивная терапия рассеянного склероза.

У меня сразу несколько вопросов к специалистам:

1. Как можно увязать эти очаги в спинном мозге, являющиеся, по сути случайной находкой, с её периодическими головными болями, которые основным исследованием на МРТ как раз не подтверждаются и никак не объясняются – «очаговой патологии в ткани ГМ не выявлено»? Не получится ли так, что мы лечим НЕ основную патологию, приносящую страдание, а только добавляем новые, сопутствующие – и то пока на бумаге? Зато, разумеется, со всеми реальными побочными эффектами в итоге, среди которых в терапии ПИТРС головная боль будет самым безобидным и минимальным.

2. Как понимать тот факт, что МРТ фактически заменяет сейчас всё необходимое предшествующее клинико-лабораторное исследование? Разве на МРТ можно поставить диагноз артериальной гипертензии, ГБ или НЦД? Конечно, можно увидеть врождённую грубую патологию (типа АВМ – артерио-венозной мальформации), или возрастные изменения (атеросклероз). Или более полутора десятков нозологий по типу «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга», без возможности дифф.диагностики их друг от друга, о чём я говорил в прошлых статьях. Но так мы уйдём от темы конкретного пациента крайне далеко, в дебри теоретических изысканий, а хотелось бы немного конкретики…И конечно, без пресловутого атеросклероза в 30 лет, на который так много можно списать в более зрелом возрасте!

3. Зачем после МРТ-исследования нужна консультация онкологов, и иже с ними? Разве МРТ не может достоверно дифференцировать два столь разных состояния, как РС и ЗНО, а тем более, давая столь однозначное заключение в итоге? Согласитесь, провести необходимую дифф.диагностику это одно, а вот переложить на другого специалиста ответственность за свои возможные ошибки – это уже совсем другая история.

4. Надо понимать, что врач МРТ-олог, написавший это заключение фактически по 1-му очагу с контрастом, не признаёт не только основную классификацию РС по McDonald W.I, с поправками от 2010 года. Но и все дополнения касательно РИС – радиологически-изолированного синдрома: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ; не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами; или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Поскольку подобные изменения без клиники, по типу случайных находок, скорее соответствуют именно изолированному синдрому, хотя и с некоторой натяжкой: «T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями…» – см. скрин №05.

5. Надо хорошо понимать и тот факт, что если врач МРТ-олог не поддерживает ни одну из действующих международных классификаций РС – ну не нравятся они ему, ну что теперь делать, мы же всё-таки в России живём! – то он должен хотя бы прочитать научную литературу последних лет: «При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически-изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ - критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС)».

6. И самое главное, по части лечения: «Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, НЕ подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9 – 20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»

7. По поводу возможностей диагностики: «Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2005 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день НЕ существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС. В связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»

N.B. Ссылки на все эти научные и диссертационные работы 2014—2017гг. я публиковал в статьях по рассеянному склерозу, могу при необходимости продублировать их ещё раз.

Таким образом, мы приходим очередной раз к выводу, что: заключения МРТ-ологов по РС чаще всего просто высасываются из пальца, то есть являются некоей альтернативной околонаучной шнягой – то есть, простите, вольной интерпретацией! – всех существующих наработок, не поддерживая конкретно ни одну из них. То есть, с подведением всех видимых МР-симптомов под один и тот же диагноз, но разными терминами и определениями – наверное, это всё и есть проявление личной индивидуальности каждого доктора («я же художник, я так вижу»). Тогда зачем писать в конце каждого протокола стандартную фразу: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом»? Может быть, фраза про художника была бы более кстати, и самое главное – более правдоподобна?

Основной вывод, по данным не «художественных», а настоящих научных исследований, по-прежнему неутешителен: к сожалению, данную эстафету поддерживают и лечащие врачи, назначая терапию ПИТРС при подобных асимптомных находках как бы типичных очагов демиелинизации на МРТ, не принимая во внимание все вышеописанные нюансы диагностики. А тем более, без учёта этих основных моментов: что вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 20—25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются (!), данные МРТ явно переоцениваются, а лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). О них и повторюсь в следующей части.

Мои ссылки:
 Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку   Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку   Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку 

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Добавлено спустя 3 минуты 32 секунды:

Коллеги, надеюсь все заметили: в первом исследовании (без контраста), отмечено несколько очагов "в разной степени трансформации", размерами до 0,4х0,8см. на уровне С1--С5 позвонков.

Зато во втором случае (уже с контрастом!) всего 2, но зато с размерами до 0,5х1,1см. внушительных таких "очаговых образование", как этот спец за компьютером пишет, с нерусской фамилией. С контрастом, но уже без трансформации - видимо, трансформатор выключили... Вывод неутешителен: контраст уменьшает количество видимых очагов, но зато "выращивает" их до нужной кондиции для диагностики. Помните у Жванецкого: вчера были маленькие раки, но по три рубля, а сегодня большие, но уже по пять! Интересно, хоть кто-нибудь читает всю эту лабуду всерьёз?

Да и кстати, как я понимаю, остеохондроз даже на ранних стадиях остаётся настолько болезненной темой для МР-дианостики - один видит остеофиты, другой протрузии дисков - что лучше бы вообще о нём не писать. А то, как в том анекдоте, перед доном Педро (то бишь Вильгельмом Конрадом Рентгеном) неудобно-))


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
 
 
 

Ваше мнение о странице:

Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 





Часовой пояс: GMT + 3