| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 60
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.
Собственно, указанная глава этой книги называется несколько иначе: «Вялая жизнь клинической спектроскопии» (стр.63 – 65), но попробуем избежать авторской иронии и разобраться во всём объективно. Сначала конспективно повторю те основные тезисы по истории развития МРТ, которые мы узнали из вышеупомянутой книги, в прошлой статье на эту тему. Во-первых для того, чтобы доказать, что технически развитие МРТ затормозилось именно тогда, задолго до начала 2000-х годов (когда были написаны эти книги); во-вторых для того, чтобы показать, какие именно обходные пути были придуманы, чтобы подтолкнуть этот прогресс. Итак, немного ретроспективы, чтобы все специалисты хорошо поняли, перед какими проблемами и вопросами стоит современная МРТ-диагностика – и не испытывали особых аллюзий на эту тему.
По поводу гистологической верификации результатов:
"В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет... Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы...»
По поводу рассеянного склероза и прочих «неопознанных объектов» в головном мозге:
"В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны... Диагноз рассеянного склероза - стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты, обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями...»
Снова по поводу морфологии и гистологии:
"Однако главная идея - заменить на МРТ морфологические и гистологические исследования в патологоанатомических отделениях больниц - не осуществилась... В 1985 году стало окончательно ясно, что даже тщательно проведённые измерения Т2-значений in vivo нельзя использовать в качестве диагностического метода для выявления рака, определения его гистологического строения или стадии заболевания... Значения T1 некоторых опухолевых тканей могут быть меньше, чем T1 нормальных тканей. А для других опухолей при соответствующей напряжённости поля эти значения могут оказаться одинаковыми, поэтому различить их невозможно..."
По поводу пресловутой контрастности тканей на МРТ:
"Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Вопреки тому, что за последние 20 лет получены миллионы МР-томограмм головного мозга, границы нормы в этой области всё ещё не определены. Это касается не только головного мозга, но и спинного мозга, печени – и так далее...»
Собственно говоря, это дипломатичное «и так далее» со стороны голландского профессора наталкивает на крамольную мысль, что понятие нормы во всех жизненно-важных органах на МРТ просто-напросто отсутствует до сих пор! Поэтому попытки привнести эту норму искусственно (что я разбирал на множестве тех же «экспертовских» пособий и методичек) сводятся лишь к мелкотравчатым теориям отдельных учёных, на уровне доцентов с кандидатами. Которым надо было, как видно, всего лишь защитить очередную диссертацию и затем доказывать всем её право на существование. Естественно, со ссылкам на всех корифеев отечественной рентгенологии (не зря же говорят в народе – хоть святых выноси!), которые якобы это всё поддерживают и одобряют.
Итак, о попытках разнообразить и подтолкнуть прогресс МРТ-диагностики – стр. 49 – 50 из книги: «В 1980 году Петер Менсфилд из Ноттингемского университета заявил: «Получение ЯМР-изображений анатомических деталей вполне реально и основывается исключительно на измерении содержания воды», введя понятие протонной плотности. Протонная плотность различных тканей отличается не очень существенно. Например, различие протонных плотностей серого и белого вещества головного мозга составляет приблизительно 10%, а различия между патологическими образованиями головного мозга и окружающей их интактной тканью мозга может быть ещё меньше. Поэтому изображения тела человека, отражающие величины протонной плотности, (т.е. содержание воды) тканей, оказались не очень полезными для диагностики...
В настоящее время МР-изображения, обозначаемые как «протонно-взвешенные», на самом деле отражают как содержание воды, так и значения обоих времён релаксации; а изображения, построенные исключительно по содержанию воды в тканях, для клинической диагностики не используют… Опухоли, как и другие патологии головного мозга (например, рассеянный склероз или нарушения мозгового кровообращения), плохо различимы на МР-томограммах, взвешенных по протонной плотности. Это было показано ещё на заре развития МРТ, когда в части случаев при помощи нового метода не удавалось выявить наличие уже диагностированных заболеваний головного мозга...»
Основной вывод №1: то есть эту протонную плотность нужно расценивать как ещё один метод «отфотошопливания» изображений (вернее – создания полной мешанины из непрерывно протекающих Т1—Т2 релаксаций тканей в одной картинке), не получивший ни малейшего развития за прошедшие 37 лет. Что вовсе неудивительно, ибо, чтобы наблюдать на мониторе это броуновское движение, надо иметь слишком много свободного времени – или быть юным натуралистом в душе. Вопрос только в том, зачем его вообще создавали, как метод диагностики - интересно, хоть у кого-нибудь из специалистов он возникает всерьёз?
Теперь по поводу собственно спектроскопии – стр. 63 из книги: «Развитие МРТ напоминает взлёт ракеты: за прошедшие 20 лет она стала одним из лидеров лучевой диагностики. А вот МРС – магниторезонансная спектроскопия – так и не вышла за пределы исследовательских лабораторий. Тому есть два объяснения: во-первых, существует не так много областей клинического применения МРС; а во-вторых, в большинстве стран такие исследования не оплачиваются. Это делает МРС непривлекательной для врачей, а особенно – для специалистов, занимающихся частной практикой... Поэтому понятно, почему интерес к оборудованию для МРТ тела человека уменьшился или совсем исчез и у специалистов по лучевой диагностике, и у фирм-производителей МР-томографов. В 1990 году представитель одной из ведущих фирм, выпускающих оборудование для МР-исследований, заявил, что клинически эффективных областей применения МРС нет. Однако эта тенденция никак не повлияла на исследовательскую активность: научные исследования в области МРС процветают...»
То есть, как говорилось неоднократно, наука есть лишь способ удовлетворения собственного любопытства за счёт государства. Но здесь ситуация намного интересней: как я уже писал в статьях про сосуды и атеросклероз, единственная отрасль, где МРТ остаётся на недосягаемой высоте, это глубоко научные академические исследования. Которые, кстати, проводятся и в России, например: «Применение магнитно-резонансной томографии в определении стабильности атеросклеротической бляшки» («Russian electronic journal of radiology» – 2013 год). Соответственно, надо хорошо понимать и тот факт, что если в таких научных изысканиях задействованы крупные производители оборудования для МРТ – неважно, имеют ли они вообще практическую ценность! – то стоимость подобных изысканий будет автоматически заложена в конечную стоимость самой аппаратуры. То есть оплачивать это любопытство учёных мужей будем исключительно мы с вами, простые пациенты и налогоплательщики. Интересно, кто-нибудь всерьёз сомневался в этом?
Так вот, снова по поводу МРС – стр. 64—65 из книги: «Подавляющее большинство публикаций по МРС посвящено описанию единичных клинических случаев, в которых были (или не были) замечены какие-либо изменения в спектрах; либо обсуждению возможного улучшения техники спектроскопии. И всегда высказывались суждения о том, что «можно надеяться» на то, что в один прекрасный день МРС откроет перед медициной новые горизонты... Иногда МР-спектроскописты утверждают, что радиологи не воспринимают МРС только потому, что не умеют читать и интерпретировать спектры. «Высокомерие невежд тормозит развитие науки» - заявляют они. Врачи-радиологи, однако, немедленно возвращают мяч на поле спектроскопистов. Они подчёркивают, что те со своими глубокими познаниями в химии и физике не имеют никакого понятия о том, в каких именно областях медицины может быть полезна информация, содержащаяся в МР-спектрах; и в конечном счёте, интересуются только научными играми. Кроме того, радиологи утверждают, что спектроскописты произвели целое море ненужных данных, в которых утонула потенциально полезная информация...»
И в продолжение темы: «Вопрос о том, как МРС сделать приемлемой для клиницистов, работающих с обычными МР-томографами для исследования всего тела, всё ещё остаётся открытым. Во-первых, необходимо найти подходящие клинические и диагностические показания к МРС. Во-вторых, МРС должна быть проста в применении и признана радиологами, в противном случае она останется лишь областью научных исследований... Пока ещё не удалось доказать пользу большинства спектроскопических исследований для повседневной клинической практики...»
Основной вывод №2: все прежние вопросы пока остаются открытыми; МРС занимается по сути научными играми, работая без установленных показаний и производя море ненужной и «трудно интерпретируемой информации»; оставаясь при этом лишь областью научных исследований. Причём пользу всего этого для клиники доказать пока что не удалось – "клинически эффективных областей применения МРС нет" - это даже за прошедшие два-три десятка лет! Естественно, всё это ничтоже сумняшеся и за наши же с вами деньги, что даже у самых упёртых поклонников МРТ сомнений не вызывает. Если это всё называется прогрессом МРТ-диагностики, то надо ли это вообще как-то комментировать, коллеги?-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Декабрь 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| | | | | | 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | | 30 | 31 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
