| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 59
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
Вместо вступления: «Нефрогенный системный фиброз (НСФ) и гадолинийсодержащие контрастные средства: обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии».
(Литература: European Society of Radiology 2012, опубликовано 4 августа 2012 г.)
Список авторов: Henrik S. Thomsen • Sameh K. Morcos • Torsten Almen • Marie-France Bellin • Michele Bertolotto • Georg Bongartz • Olivier Clement • Peter Leander • Gertraud Heinz-Peer • Peter Reimer • Fulvio Stacul •Aart van der Molen • Judith AW Webb
Ссылка на оригинал статьи - мой Яндекс-диск: Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
Ключевые вопросы:
Клинические проявления, факторы риска и
профилактика НСФ.
Повышенный риск НСФ у пациентов со скоростью
клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2.
Развитие НСФ тесно связано с применением
гадолинийсодержащих средств с низкой
стабильностью.
Представлены рекомендации по минимизации
риска НСФ при применении гадолинийсодержащих
контрастных средств.
Обсуждается возможный отдаленный вред
накопления гадолиния в организме.
Ключевые слова: нефрогенный системный фиброз, контрастные средства, гадолиний, почечная недостаточность.
Повторюсь: как известно, в той массе рутинных МРТ-исследований, которые проводятся регулярно, контрастирование проводится практически непрерывно, то есть в абсолютном большинстве случаев. При этом везде (как в публичной рекламе, так и в учебной литературе) постулируется безвредность МРТ как метода и всего, что с ним связано. Поэтому почти случайно мне удалось обнаружить данную статью группы европейских учёных, которые ещё минимум 6 лет назад предупреждали о таком опасном для жизни осложнении гадолиниевых контрастов, как нефрогенный системный фиброз – см. скрин №01. Далее привожу конспективно основные положения данной статьи, с единственным комментарием, что именно «Омнискан» (химическое название – гадодиамид, с линейным/неионным типом ионизации), практически бесконтрольно применяемый в сетевых центрах ради его дешевизны, является не только самым низкостабильным, но и самым опасным препаратом в плане развития осложнений и отдалённых последствий – см. скрин №02 и первое место в данной таблице (стр 4). В скобках приведены ссылки на первоисточники в конце данной статьи, а это целых 60 англоязычных работ и монографий, где подробно разбирается та же проблема (номера их указаны в квадратных скобках).
Вот что пишут по этому поводу в пятой основной таблице данной работы: «Обновлённые рекомендации ESUR по гадолинийсодержащим контрастным средствам и НСФ»: наибольший риск НСФ – Гадодиамид (Омнискан). Эти препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: пациентам с ХПН IV – V стадий (СКФ < 30 мл/мин), в т. ч. пациентам на диализе; пациентам с острой почечной недостаточностью; беременным; новорожденным.
Эти препараты следует применять С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: у пациентов с ХПН III стадии (СКФ 30–60 мл/мин); между повторными инъекциями должно пройти не менее 7 дней; у детей первого года жизни; женщины в период лактации: прекратить грудное вскармливание на 24 ч, сцеженное молоко вылить. Измерение сывороточного уровня креатинина (расчет СКФ) и клиническое обследование до введения препарата обязательны! Ни у одного пациента эти препараты нельзя применять в дозе более 0,1 ммоль/кг на 1 исследование!».
А теперь вопрос: кто-то из проходивших любое МРТ-обследование с контрастом может похвастать тем, что ему хоть раз проводили эти анализы? То есть в противном случае не нужно объяснять, что практически все МРТ делаются с грубейшими нарушениями правил безопасности: без предварительных анализов, без сбора анамнеза и, естественно, без контроля отдалённых последствий. А тем более, при стандартных рекомендациях всех сетевых центров типа «МРТ в динамике через 3—6 месяцев, с контрастом», эта неприкрытая партизанщина уже давно стала классикой жанра. При этом среднестабильные препараты для контрастного усиления (КУ) типа Мультихэнса, как видно, вообще не ввозятся в нашу страну ввиду их высокой стоимости, а это в 4—5 раз выше, чем у Омнискана. А высокостабильные контрасты типа Гадовиста (Гадависта) – Дотарема – Прохэнса – Магнескопа настолько экзотичны для России, что по знанию одних только этих названий уже можно судить об образованности врача – три нижних строчки в таблице (стр.4 из приведённой работы). Поэтому несложно предположить, что вопросы денежной выгоды (ради которых фактически и производится большинство контрастных исследований) здесь превалируют над всеми остальными, включая вопросы массовой безопасности и здравого смысла.
История нефрогенного системного фиброза – НСФ
В 1996 г. были опубликованы первые данные о том, что гадолинийсодержащие контрастные средства, в отличие от йодсодержащих, нетоксичны для почек [3]. После этого у пациентов со сниженной функцией почек стали использовать гадолинийсодержащие контрастные средства, постепенно отказываясь от применения йодсодержащих. Пациентов со сниженной функцией почек стали направлять на магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием гадолиний-содержащими контрастными средствами; кроме того, эти препараты стали применять для радиологических исследований, таких как компьютерная томография (КТ) и ангиография [4]. Для одной ангиографии применялось до 440 мл гадолинийсодержащего контраста [5]. В практику вошла МР-ангиография многих частей тела, при которой пациенты стали получать большее количество контрастного средства для исследования всего тела, хотя количество средства в пересчете на одно поле не увеличилось. Через некоторое время у нескольких пациентов в Калифорнии были обнаружены кожные изменения, не соответствовавшие ни одному из известных кожных заболеваний, а позднее такая же патология была выявлена в клиниках трех других университетов.
Влияние гадолиния на организм
Гадолиний — лантаноид, применяется в составе контрастных средств для МРТ благодаря его парамагнитным свойствам и обусловленной этим способности менять время релаксации протонов водорода в молекулах воды, тем самым обеспечивая контрастирование при визуализации тканей. Свободный гадолиний, однако, высокотоксичен для тканей [13–15]. Ионный радиус Gd3+ почти такой же, как у Ca2+, и гадолиний действует как неорганический блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов [13]. Из-за этого Gd3+ подавляет физиологические процессы, зависящие от входящего тока Ca2+ (в частности, сокращение гладких, поперечнополосатых мышц и миокарда), и активность некоторых ферментов (в частности, ряда дегидрогеназ и киназ) [15, 16]. Кроме того, кальций-чувствительные рецепторы гепатоцитов, клеток почек, фибробластов и некоторых других могут активироваться гадолинием [16]. Гадолиний — мощный ингибитор ретикулоэндотелиальной системы. Хлорид гадолиния накапливается в лизосомах купферовских клеток, подавляя их способность к фагоцитозу и вызывая их гибель [17]. Наиболее выраженные острые токсические эффекты свободного гадолиния наблюдаются в печени, в которой он вызывает некроз гепатоцитов [18].
После введения свободный гадолиний накапливается в печени и костях. Поглощение костями носит стабильный характер, а печенью — лабильный [13]. Отложение гадолиния в костях не вызывает сомнений, однако неясно, связывается ли он с минеральным веществом или органическим матриксом.
Клиническая картина и диагностика НСФ
Обычно НСФ проявляется через 2 мес. после введения одного из гадолинийсодержащих контрастных средств с пониженной стабильностью [30]. Однако в нескольких сообщениях говорилось о развитии НСФ через несколько лет после введения контрастного средства [31]. Ранние симптомы включают изменение цвета кожи, отек и боль, обычно эти нарушения возникают на голенях и бывают симметричными [30,32]. Первичные изменения представляют собой папулы цвета нормальной кожи или эритематозные, которые сливаются в коричневатые очаги с поверхностью типа апельсиновой корки. Через 6 мес. развивается склероз кожи и подкожной клетчатки, уплотнение, ригидность, выпадение волос, кожа становится блестящей и коричневатой. На пораженных участках кожа заметно уплотняется, приобретая деревянистую плотность.
Из-за уплотнения кожи снижается подвижность суставов, что приводит к сгибательной контрактуре конечностей и впоследствии к инвалидности. У некоторых пациентов нарушения столь выражены, что уже через несколько недель после появления симптомов они утрачивают способность передвигаться без посторонней помощи и нуждаются в инвалидном кресле. Возможно одновременное поражение голеней, бедер, предплечий и кистей, но лицо обычно остается интактным. Площадь поражения бывает различной – от небольшого участка кожи до обширных участков тела.
Диагностика НСФ непроста, рекомендуется во избежание ошибки использовать клинические и патоморфологические критерии НСФ, разработанные Йельским регистром НСФ [34]. Необходимо провести тщательный клинический осмотр и изучить характер и локализацию поражений. У пациентов с нарушением функции почек встречаются и другие поражения кожи, напоминающие НСФ, такие как склеромикседема, системный склероз, ограниченная склеродермия, липодерматосклероз и эозинофильный фасциит. Для проведения дифференциального диагноза необходимо выполнить биопсию глубоких слоев кожи и тщательно проанализировать гистологическую картину. НСФ коррелирует с повышенной смертностью [35]. При аутопсии фибротические изменения могут обнаружиться во многих тканях, включая мышцы, легкие, печень и сердце [30].
Лечение НСФ
Специфического лечения НСФ пока не разработано. Применение неспецифических методов, включая пероральные кортикостероиды и местные смягчающие средства, не всегда помогает [30].
Заболеваемость
Данные регуляторных органов контроля за лекарственными средствами и различных регистров (в частности, Йельского регистра НСФ) позволяют оценить заболеваемость НСФ.
Так, в США Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (US Food and Drug Administration, FDA) зарегистрировало около 1600 случаев этого заболевания [36]. В 60 клиниках США зарегистрировано 93 % этих случаев, в 2 клиниках Дании 4 %. Однако точно оценить распространенность НСФ трудно.
Факторы риска НСФ, связанные с контрастным средством.
Основная – это доза контрастного средства. Хотя НСФ может развиться и после введения 1 дозы (0,1 ммоль/кг массы тела) гадодиамида [42], риск этого заболевания повышается при однократном применении более высокой дозы, а также, по многочисленным сообщениям, после повторных инъекций [30,43]. В одном исследовании у 36 % пациентов НСФ развился после 2 или более инъекций гадодиамида по сравнению с 12 % пациентов после однократной инъекции, что указывает на кумулятивный эффект [37]. Поскольку анамнестические данные о применявшихся контрастных средствах и дозах часто бывают недоступны, сведения о возможном кумулятивном эффекте повторного применения контрастных средств очень ограничены. Другие факторы: после первых сообщений о НСФ появились данные о существовании других предрасполагающих факторов помимо применения гадолинийсодержащих препаратов с пониженной стабильностью, поскольку после их использования НСФ развивается не у всех пациентов с нарушенной функцией почек. К провоцирующим факторам относят воспалительные состояния, недавние сосудистые операции, применение препаратов с высоким содержанием эритропоэтина, повышенное содержание в крови ионизированного кальция и фосфата, ацидоз и влияние железа (уровень железа и применение препаратов железа) [30,32]. Хотя ни один из этих факторов не является универсальным, не исключено, что какой-либо из них или сочетание нескольких у некоторых пациентов могут играть существенную роль.
Отдалённые эффекты накопления гадолиния в организме
Недавно появились сообщения о случаях развития НСФ через несколько лет после применения гадолинийсодержащих контрастных средств [49,50]. Предположительно гадолиний во время латентного периода накапливался в костях. Этим может объясняться факт, того что количество гадолиния в коже пациентов с НСФ может повышаться в течение 3 лет после применения гадолинийсодержащего препарата [51]. Давно известно, что гадолиний может замещать кальций в гидроксиапатите кости и что обновление костной ткани происходит медленно. Высказано предположение, что такие заболевания, влияющие на обмен в костной ткани, как остеопороз, могут вызывать высвобождение гадолиния из костных депо.
Европейская комиссия приняла решение о том, что производители контрастных средств должны предоставить EMA протоколы и сроки исследований по оценке возможного долгосрочного накопления гадолиния в костях человека[38]. Было рекомендовано получать образцы костной ткани у пациентов, у которых проводится операция по протезированию бедра или колена. Необходима также оценка сопутствующих факторов риска НСФ, таких как уровень кальция и фосфата во время введения гадолинийсодержащего контрастного средства и оценка биомаркеров. Результаты этих исследований появятся лишь через несколько лет.
После того как стало известно о НСФ, обзоры стабильности гадолинийсодержащих контрастных средств и данные ранних (1990-е годы) [22,26] и более поздних наблюдений [52–54] содержали информацию относительно возможных отдаленных эффектов свободного гадолиния в тканях, включая кости. В связи с этим были выпущены рекомендации для беременных и женщин в период лактации. Также стал обсуждаться вопрос о возможном отдаленном эффекте накопления гадолиния в костях, особенно при использовании препаратов с низкой стабильностью. Имеется ли у таких пациентов риск высвобождения свободного гадолиния при усилении метаболизма костной ткани или при последующем применении других гадолинийсодержащих средств, даже макроциклических? Ответ на этот вопрос сможет дать европейское исследование, цель которого — получить информацию о содержании гадолиния в костях, удаленных во время операций [38]. Следует провести исследования возможных сопутствующих факторов, таких как уровень фосфата и кальция в момент введения гадолинийсодержащих препаратов. Таким образом, НСФ — лишь «верхушка айсберга» токсического влияния гадолиния на человеческий организм [58].
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Апрель 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
