Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
А теперь переходим к практическим описаниям.
Например, шаблонное описание крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в двух вариантах, опять-таки исключающих друг друга: после универсального вступления, в первом случае речь идёт о сакроилеите, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас – см. скрины №01—03.
Сначала общее для всех вступление: «Суставные поверхности справа неровные за счёт множественных краевых эрозий. Интенсивность МР - сигнала от субхондральных отделов справа патологически изменена за счет зон отека костного мозга и неравномерно выраженного остеосклероза. Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краёв суставных поверхностей». То есть отсюда уже изначально должно быть понятно, что здоровых и нормальных людей нет – есть просто недообследованные-))
А вот дальше уже начинаются неизбежные варианты:
1 Вариант: Слева вдоль суставной поверхности подвздошной кости визуализируется зона патологического МР сигнала, размерами … см. (структурно соответствует трабекулярному отеку).
2 Вариант: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отёка вышеописанные изменения неспецифичны…»
То есть понятно, что практически любую картинку на сканах через это «более вероятно» (естественно, с допустимой долей фантазии) можно подвести хоть под патологию, хоть под вариант нормы, с этим резидуальным красным мозгом. Ведь нигде же не написано, чем «зона патологического МР-сигнала» отличается от «неоднородного повышения интенсивности МР-сигнала, с жироподавлением». Тем более – а при чём здесь вообще жироподавление? Надеюсь, никому не надо объяснять, что на жировой костный мозг жиродав подействует, а вот на зону отёка с преобладанием жидкости – естественно нет! И поскольку этот самый резидуальный красный мозг, как отмечено, даёт повышение сигнала даже в режиме жироподавления, да ещё и в режиме Т2-ВИ, то понятно, что жидкость в нём значительно преобладает над жировой тканью. А все прочие «неоднородности» МР-сигнала в описании – это как рассуждения о погоде: не объективная дифф.диагностика, а скорее, ещё одна опция, отданная на откуп личной фантазии врача-оператора.
Также понятно, для чего было оставлять две разных классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – разумеется, ради большей дипломатии и возможностей для маневра! –.см. ниже. Да плюс ещё классификация проф. Косинской от 1961 года, которая изначально предназначалась для всех суставов, а не только тазобедренных или коленных, для чего её чаще всего и применяют на практике. Конечно, крестцово-подвздошные сочленения это синартроз (а не сустав в прямом смысле этого слова), но тем не менее, все ранее принятые рентгеновские классификации должны распространяться и на него. Мне представляется, что все они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки. Например, классификации по Дейлу и Келлгрену так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали – не будь они учёными с мировым именем! Сравните сами:
Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава
Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита):
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и IIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз»
Далее в литературе появляется несколько модифицированная классификация по Келлгрену от 1966 года – см. скрин №04 – где впервые вводится разделение на минимальные и безусловные изменения. А также нулевая стадия, или отсутствие изменений. Вопрос о том, как же мы вообще увидим её при объективном исследовании, для меня лично так и остался без ответа:
Рентгенологические стадии сакроилеита (1966г):
Стадия 0 - отсутствие изменений
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - безусловные изменения (умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом)
Стадия 4 - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз)
А вот рентгенологическая классификация (по Н.С. Косинской) - только она используется сейчас в практике МСЭК! Как я понимаю, если только её используют в экспертизе, то значит, она соответствует всем необходимым требованиям и критериям. Хотя заметьте, что классификация основана исключительно на рентгене:
I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные - ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии).
II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.
III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Выраженные: гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений - пределах 5-7 градусов).
При костном анкилозе сустава - должен указываться диагноз не ДОА, а:"анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная).
Причём заметьте, возвращаясь к нашей теме: в диагностике спондилоартиритов от 1991—1995 годов – см. скрин №05 – о верификации диагноза по МРТ по-прежнему нет ни слова, хотя там упоминается даже какой-то антиген HLA-B27, ответственный за развитие данного заболевания. То есть наука отнюдь не стояла на месте, причём не только в плане лучевой диагностики, но и лабораторных исследований. Но все уточнения далее – см. скрин №06—07 – касаются исключительно КТ – или рентгеновской диагностики, хотя разработаны они в середине 80-х годов, когда МРТ-диагностика уже появилась. И только в 2009 году, подобно чёртику из табакерки, появляется одно из первых «уточнений» – см. скрин №08 – касательно МРТ и её преимущества по сравнению со стандартной рентгенографией.
(N.B! Напоминает некогда имевшее место сравнение советской тяжёлой промышленности с 1913 годом, по количеству выпуска танков, ракет и космических кораблей, не правда ли? Хотя у любого метода есть свой предел, а потому вопрос корректности подобных сравнений всегда надо оставлять на совести авторов таких методических пособий). Правда, там снова пишется про набивший оскомину воспалительный отёк в мягких тканях и костях, да ещё и «в трёхмерном изображении», как-будто эта многомерность что-то решает. Но диагностическую ценность этих отёков, которые являются самым низкоспецифичным из всех МР-симптомов, мы уже разбирали в прошлой статье. И даже чуть выше – касательно резидуального красного мозга, – который на любых режимах весьма сложно дифференцировать от любого патологического отёка. Значит, дифф.диагностика даже в пределах одной костной ткани практически не работает, поскольку нет чётких объективных критериев не только для патологии, но и для нормы!
Но при этом МР-диагностика продолжает создавать чисто виртуальные симптомы, которые практически не работают, сравнивая несравнимые методы – естественно, в свою пользу! – и впихивая невпихуемое; влезая во все существующие классификации и перестраивая их под себя. Несложно представить, к чему это приводит в нашей сугубой реальности – см. диалог с уважаемого портала «Радиомед», где местные учёные мужи весьма темпераментно обсуждают проблему того же сакроилеита.
Естественно, исходя из разных классификаций, то есть по принципу «кто в лес – кто по дрова». Насколько я понимаю, мнения учёных расходятся принципиально, а потому это стоит почитать обязательно:
--«Да, есть подозрение на сакроилеит: эрозирование кпс справа, сужение суставных щелей, слева формирование анкилоза - суставная щель плохо прослеживается.
Для более четкой оценки необходимо выполнить конкретно рентгенографию таза».
--«Не соглашусь! Рентген таза позволяет оценить не только крестцово-подвздошные сочленения, но и симфиз, тазобедренные суставы, энтезисы».
--«А МРТ позвоночника и дугоотростчатые суставы?»
-- «Бывало на прямых видишь сакроилеит, а делаешь прицельные - там норма».
--«Вот именно))))...прицельно в косых проекциях...потом беседу продолжим...а так- лужа маячит на горизонте)))))»
--«Зачем вам эта бредовая классификация, если есть нормальная? По снимкам все сказали уже».
--«Какая именно нормальная классификация??»
Ну как, коллеги, надо здесь что-то ещё комментировать, или как?-))
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
P.S. Но более, чем сама тема сакроилеита, меня восхитили позывные (т.е. простите, никнеймы) тех учёных мужей, которые эту тему столь горячо обсуждали – см. ещё раз ссылку на «Радиомед» - это Schlyapa, Евгений Второй, Maker4ik, Ревматолог-АВ, и И.Бондаренко. Как видно, только два из них с человеческими именами; а остальные как-будто вышли из мест, «не столь отдалённых» и решили сходу подстроиться под остальных коллег. Ну что же, столь важной теме – авторитетное обсуждение!
Мои ссылки:
МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит-2
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
