Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита», МРТ-Эксперт 2013г.
Цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №01.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первой упомянутой в заглавии методички (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №02: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать – даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается. И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать-))
Дальше становится ещё интереснее: во второй упомянутой методичке разбираются те МР-симптомы артритов, которые видны на сканах в фазу острого или хронического воспаления (то есть соответственно активная или неактивная фаза) – см. скрины № 03—04. Но как там отмечено в первых же строках, единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки - то есть синовит (неважно, эксудативный или пролиферативный) как главный и почти единственный МР-признак артрита! Естественно, без малейшей дифф.диагностики между артритом ревмаоидным или обычным.
Ну и конечно, здесь тоже никуда без внутривенного контрастирования, а потому далее: «Существенную помощь в оценке гипертрофии синовиальной оболочки может оказать в/венное усиление – участки накопления КВ гипертрофированной оболочкой, что позволит дифференцировать ее от выпота на Т1 ВИ». Какое это имеет значение в плане диффдиагностики, даже между острой и хронической стадией, сказать трудно, потому что – цитата: «острая фаза: утолщение и отёк синовиальной оболочки + выпот; повышение МРС от оболочки на Т2 и STIR; однако в фазу начальных проявлений – возможен только выпот». То есть с одной стороны становится понятно, что никаких специфических симптомов артритов в диагностике не существует, поскольку МРТ видит только признаки воспалительного процесса! С другой стороны, различить острое (активное) и хроническое воспаление МРТ также не в состоянии, так как даже в/венное усиление здесь часто не даёт однозначного результата – см. выше.
Вот на этой оптимистической нотке можно переходить к вопросу диффдиагностики остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА), которой посвящены сразу несколько методичек на данную тему. Как легко можно увидеть из следующих скринов, дальше начинается сплошная игра слов, которая якобы должна заменить эту самую диагностику: например, «периартикулярные синовиальные кисты» фигурируют как в 1-ой, так и во 2-ой стадии РА; равно как «участки отёка и фиброза костного мозга», которые в равной мере появляются уже и в 1—2 стадиях ОА – см. скрины №06—08 . Или: «атрофические изменения параартикулярных мягких тканей», которые одинаково присутствуют как в 4-ой стадии РА (стадия исхода), так и в 4-ой стадии остеоартроза – см. скрины №09—10.
То есть единственным достоверным симптомом различия первых стадий этих заболеваний является либо истончение суставного хряща при ОА, либо признаки поражения синовиальной оболочки сустава при РА, верно? А теперь вернёмся чуть назад, смотрим их основную таблицу по диагностике артрозов и артритов и наслаждаемся – см. скрин №05: все перечисленные там признаки перечислены как для одного, так и для другого заболевания, с тем же упором на дифф.диагностику между ними (как-то: есть гипертрофия синовии – нет гипертрофии; или периартикулярные кисты – субхондральный кисты; или есть костные разрастания – нет разрастаний). Но проблема как раз в том, что там идёт дифф.диагностика исключительно (!!) между артритом и артрозом, без малейшего упоминания специфичности процесса, вроде того же РА.
То есть несложно сделать вывод, что: сам ревматоидный артрит из этой основной схемы диагностики полностью выпадает, поскольку не имеет сугубо специфических критериев; что большинство из этих признаков (кроме изменений синовии и количества выпота), прекрасно видны на обычном рентгене или КТ. И что гипертрофия самой синовии, равно как и выпот в суставе, свидетельствуют лишь о наличии воспалительного процесса – то есть того же синовита; даже на в/венном усилении не давая уверенной возможности различить активный или хронический процесс воспаления.
Правда, остаётся ещё пара важных диагностических моментов: «наличие массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство, замещение мягкотканых структур грубой фиброзной тканью»; а также – «отсутствие костного анкилоза», что в сравнительной таблице также идёт как признаки артрита вообще, опять-таки без упоминания его специфичности. Мне самому это крайне удивительно, так как я тоже считал, пройдя их МРТ-шную школу, что паннус однозначно свидетельствует о специфичности воспаления при РА. Но то ли эти диагностические критерии успели пересмотреть, то ли сами «эксперты» никогда не придавали им столь принципиального значения в дифф. диагностике артритов. То ли эти моменты отданы заранее на откуп личной фантазии и опыту врача-оператора – сказать трудно. Однако весь этот разнобой, похоже, до сих пор никого не смущает, если подобные классификации присутствуют в одних и тех же методических пособиях, на протяжении нескольких лет.
Тем более что в той же сравнительной таблице, в строчке напротив, уже касательно артрозов, идёт пункт «наличие в полости сустава нерезко выраженных фиброзных изменений» - см. ещё раз скрин №05. А поскольку, как известно, паннус тоже представляет собой фиброзную ткань с совершенно одинаковой МР-картинкой на сканах (разница с обычным фиброзом лишь чисто количественная), то действительно надо иметь весьма богатый опыт и приличную аппаратуру, что дать однозначную дифф. диагностику между такими, столь разными состояниями. Добавьте к этому тот факт, что наши коллеги с Запада давно применяют термин «остеоартрит» вместо привычного и понятного для всех остеоартроза. И если это переймут и наши российские доморощенные «эксперты», чтобы угодить своим идейным наставникам и вдохновителям, то мешанина из всех этих терминов и понятий в диагностике начнется уже запредельная! Надеюсь, не надо повторяться, что крайними в этой путанице снова окажутся лечащие врачи, которые вместо привычных диагностических терминов будут получать некий диффряд, навроде известной присказки: «Артриты – артрозы – остеохондрозы», как в давно надоевшей по радио рекламе очередного чудодейственного средства от всех болезней.
И последнее, на закуску: судя по классификации Н.С. Косинской от 1961 года, которая принимается всеми экспертизами нетрудоспособности (МСЭК), о чём я писал в статьях про сакроилеит, там нет понятия 4-ая стадия ОА.
Цитата: «При костном анкилозе сустава должен указываться диагноз не ДОА, а правильно:"анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная)». А теперь смотрите ещё раз скрины №09—10 с «экспертовской» самостийной классификацией, где 4-ая стадия присутствует и в ревматоидном артрите, и в деформирующем остеоартрозе. И попробуйте догадаться с трёх раз, что будут чувствовать те пациенты, которым откажут в получении и листка нетрудоспособности, и группы инвалидности на этой почве? Причём по всем современным и законным критериям, давно известным и общепринятым в диагностике.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада и противоречащих даже друг другу. И главное – противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. Ведь заграница нам поможет, как всегда, верно?-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Ещё раз задумайтесь, коллеги – как там отмечено в первых же строках данных «классификаций»:
1. Единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки - то есть синовит (неважно, эксудативный или пролиферативный) как главный и почти единственный МР-признак артрита! Естественно, без малейшей дифф.диагностики между артритом ревматоидным или обычным. То есть всё очень дипломатично и отработанно за многие годы – зачем же писать лишнее? Лечащий врач разберётся-))
2. Внутривенное контрастное усиление в основном видит только выпот – а он может быть и единственным МР-симптомом синовита. Тем более что «участки синовиальной пролиферации» могут неравномерно накапливать КВ как при активной, так и неактивной стадии (см. ещё раз скрин №4) и какую тогда стадию артрита нужно ставить?
3. Если МРТ-диагностика целиком перейдёт на западные стандарты и будет писать «остеоартрит» вместо деф.артроза, я боюсь, что эти заключения вообще никто из нормальных лечащих врачей не будет читать, чтобы не забивать себе голову.
4. Я понимаю, что для МРТ закон не писан – равно как и классификация той же проф. Косинской по ДОА. Но проблема в том, что эти неувязки с выдуманной 4-ой стадией артроза касаются в первую очередь самых тяжёлых пациентов (например, с костным анкилозом); но разве в век компьютерных и космических технологий кто-то будет всерьёз заморачиваться над этим?
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
