Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
Сначала цитата: «Существующие классификационные критерии АС (модифицированные Нью-Йоркские критерии АС в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилеита.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилеита, повышает ее надежность и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза. Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилеита позволяет обнаружить изменения (отёк, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ» - см. скрин №01.
Однако давайте рассуждать практически: «Больным с анкилозирующим спондилитом (АС) диагноз устанавливается впервые в среднем через 8,1±6,0 лет (min 6 мес., max 26 лет) от начала заболевания» - см. скрин №02. То есть применение МРТ в реальности никак не повлияло на ситуацию и сроки выявления заболевания, а тем более, если по статистике называются сроки от 8 до 26 лет (напомню, что МРТ вошло в широкую диагностику с 80-х годов прошлого века, а это около тридцати лет назад).
Далее – ещё цитата: «Существующие критерии для СПА:
- модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г.
- Европейские критерии для СПА 1991 (ESSG)
- Критерии Amor 1995 г.
Все критерии основаны на рентгеновских изменениях в КПС созданы в период до развития МРТ» - см. скрин №03. И опять странная ситуация: в этих критериях называются сроки, когда МРТ-диагностика в мире уже была достаточно широко известна, но судя по всему, никакого серьёзного упоминания об МРТ в них не отмечено. Надо понимать, всерьёз МРТ тогда никто не воспринимал, а все вышеозначенные диагнозы достоверно ставились без её участия – причём по всем без исключения международным классификациям!
Однако, с выходом МРТ на широкую арену диагностики, именно она стала диктовать свои условия и дефиниции: «Обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга (остеита), характерного для сакроилеита. Наличие только синовита, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга (остеита) согласуется с диагнозом активного сакроилеита, но не является достаточным для его постановки» - см. скрин №04. Всё это прекрасно, но неминуемо возникают два вопроса: во-первых, отёк костного мозга, как многократно замечено – это самый высокочувствительный и низкоспецифичный из всех МР-симптомов, характерный для многих заболеваний (на основе: «Изменения костного мозга» – J.V. Volger и соавторы 1988г). Почему же именно здесь он должен со столь высокой достоверностью говорить именно о сакроилеите? Потому что этого так хочется создателям новых классификаций? А во-вторых, в самом начале статьи мы уже прочитали, что МРТ позволяет обнаружить ранние изменения, «предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и КТ». Значит, те же синовит, капсулит или энтезит (в отдельности, без остеита) выявленные на МРТ-сканах, НЕ дадут нам никакого права ставить в заключении сакроилеит (или АС). То есть именно на этих ранних сроках болезни наш пациент останется без достоверного диагноза, а значит, не будет получать никакого специфического лечения. Разумеется, пока болезнь не перейдёт на стадию структурных изменений (эрозии, субхондральный склероз), когда её можно будет достоверно определить уже данными КТ-исследования, или обычного рентгена. Что будет вполне соответствовать всем упомянутым ранее классификациям! В этом плане не хочется ещё раз упоминать тот анекдот, что самый точный диагноз всегда остаётся за патологоанатомом, но что делать, если в современной диагностике чересчур много вопросов.
Я думаю, именно поэтому в алгоритме обследования пациентов на спондилоартрит начинается всё со стандартной процедуры – рентгенография крестцово-подвздошных суставов - см. скрин №05. Но заметьте при этом, что все сомнительные изменения и экспертные случаи идут исключительно через РКТ (справа, внизу схемы). То есть не надо объяснять лишний раз эту естественную и вполне понятную логику: современная диагностика с её неизбежными нюансами и капризами – это одно; а вот достоверность диагностики – это совсем другое.
Ну разумеется, я помню – МРТ единственная, кто вообще может определить признаки субхондрального отека костного мозга (остеита). Но ведь и здесь они ставят для себя весьма интересные ограничения: «Дефиниции сакроилеита по данным МРТ: для определения достоверного сакроилеита необходимо наличие околосуставной зоны отека костного мозга одной анатомической области не менее чем на двух последовательных срезах; или наличие зоны отёка костного мозга двух и более анатомических областей хотя бы на одном срезе» - см. скрин №06. Значит, определение признаков остеита на одном срезе, или, к примеру, на одной анатомической области недостоверно даже с точки зрения МРТ? И это невзирая на то, что она единственная, кто видит подобные изменения – то есть получается, что здесь они не доверяют даже самим себе. Никому это не кажется странным, кроме меня?-))
Теперь плавно переходим ко второму упомянутому в заголовке методическому пособию. Там хотя бы признаётся в первой строке, что сакроилеит это наиболее ранний признак анкилозирующего спондилита, то есть хотя бы ставятся все точки над «I». А вот дальше уже благополучно и ничтоже сумняшеся всё валятся в кучу, то есть все симптомы и проявления этой болезни – см. скрины №07—08 – вплоть до склерозирования и анкилозирования, с пометкой «работает в продвинутых стадиях болезни» (Вопрос: кто работает? Или это просто вольный гугловский перевод с английского?) Далее разбирается значимость острых и хронических воспалительных изменений для диагностики, но вот акценты уже несколько другие: наиболее значимыми изменениями называют отёк и субхондральные эрозии – см. скрин №09. Это не вполне стыкуется с первым пособием, где «обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга», без эрозий. Но странно и по другой причине: отёк и эрозии по этой классификации относятся к разным стадиям болезни (то есть острой и хронической соответственно), но тогда о какой стадии здесь идёт речь? Дальше ещё веселее: оказывается, анкилоз не так важен, т.к. «обычно диагностика спондилоартритов происходит до этой стадии» (ну слава богу!); а «жировая инфильтрация субхондральных отделов неспецифична» (тогда зачем об этом вообще было писать?).
Короче говоря, на фоне вот такого вялотекущего раздрая в современной диагностике сакроилеитов/спондилитов и развивается диагностика уже клиническая, по классификациям Келлгрена – Дейла – Косинской. Конечно, тройная классификация одного и того же заболевания – случай уникальный даже для компьютерной диагностики: хочешь, по рентгеновским критериям (по проф. Косинской от 1961 года), хочешь – по современным МРТ-шным; хочешь – по советским стандартам, хочешь – по нью-йоркским. Но учитывая всё вышесказанное, особого удивления это не вызывает: создаётся ощущение, что делается это не столько ради диагностики, сколько ради дипломатичности описаний, чтобы можно было подвести их постфактум под любую стадию из любой схемы. Об этом мы и поговорим в следующий раз.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
