Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»;
«Проблемы и аспекты прИемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии», МРТ-Эксперт 2013г. (орфография оригинала сохранена!)
Следующий вопрос, это плече-лопаточный периартрит, он же теперь импичмент-синдром (или импиджмент-синдром в правильной транскрипции с английского, чтобы слегонца не перепутать его с политикой); он же субакромиальный синдром. Зачем было нормальный и говорящий сам за себя клинический диагноз «плече-лопаточный периартрит» превращать в очередной синдром с маловразумительным нерусским названием – мы поговорим позже. По крайней мере, введение этой новой терминологии (с классификацией по Zlatkin) ни к какой унификации понятий не привело: можно запросить все эти нозологии в интернете – и на каждую в отдельности (!) вы получите минимум десяток-другой ссылок, описаний и принципов лечения данной патологии. То есть единства в понятиях как не было, так и нет в данный момент.
Но сначала закончим предыдущую тему: как отмечено в методичке в заголовке статьи (где ставилось под сомнение существование тоннельных синдромов), все физиологические пространства плечевого пояса могут сужаться и просто при активных движениях. А именно: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство – см. скрины №01 – 03, сделанные на здоровых добровольцах. Что, согласитесь, только запутывает вопрос диагностики – либо делает его и вовсе бессмысленным (ибо, как известно из древней мудрости, подобное исключение опровергает правило).
Далее – цитата: «В травматологии и ортопедии основным преимуществом МРТ по сравнению с рентгенографией и КТ является возможность визуализации мягко-тканных структур, в т.ч. связок, менисков, синовиальных складок, а также зоны контузии (посттравматического отека) в губчатой кости, инфильтрацию и деструкцию костной ткани задолго до появления рентгенологических признаков...»
Теоретически всё это здорово, но посмотрите одни из первых скринов этого пособия – см. скрины №04 – 06 – «важные данные: угол суставной поверхности впадины – возможен широкий диапазон вариаций». Далее приводятся данные по ширине суставной полости – акромиоклавикулярного сустава – угла акромиального скоса – диаметра и бороздки сухожилия двуглавой мышцы, также с очень широким «диапазонам вариаций»; что поневоле задаёшься вопросом: существует ли вообще норма в МРТ-диагностике? Или под этот диапазон вариаций можно подвести всё, что душе угодно? Я бы поверил в какие-то уникальные возможности МРТ в визуализации мягко-тканных структур, как написано выше. Но посмотрите таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата – см. скрин №07: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Единственная ткань с тремя плюсами по МР-интенсивности на верхней строчке – это жир, но это и так известно, безо всяких открытий и вариаций.
Но слава богу, мы ведь не целиком состоим из жира – иначе бы и диагностировать здесь было нечего. А в остальном получается, что мягкотканные структуры сустава невозможно достоверно дифференцировать не только от кортикального слоя кости, но и друг от друга; отсюда наверняка и проистекает тот широкий диапазон вариаций (вместе с понятием нормы), с чего начинается это пособие. Дипломатия – всё-таки великая вещь, даже в нашем просвещённом 21 веке! Вместе с прИемственностью службы лучевой диагностики-))
Самое интересное в том, что ведь эти нюансы из методических пособий никто из авторов не скрывает, тем более что по ним учатся и работают ежедневно сотни специалистов. Но видимо, их никто всерьёз и не читает – либо просто не обращает внимания на эти принципиальные моменты МРТ-диагностики.
А теперь от нашей теории переходим к сугубой и неизбежной практике. Итак, импичмент-синдром в классификации Zlatkin (от 1989 года), где выделены 4 стадии процесса – см. скрин №08. Мне не очень понятно, как и зачем в МРТ-диагностике может использоваться 1 стадия синдрома – отсутствие морфологических изменений. Ведь если в том же классическом рентгене, к примеру, 1 стадия артроза считается рентген-негативной, то никому из нормальных рентгенологов не придёт в голову выставлять её в заключении по обычному снимку. Здесь же, как я понимаю, вся дифф.диагностика в МРТ-описаниях идёт только между самой первой стадией импичмент-синдрома – потому что её как раз не видно на сканах, и диагноз ставится чисто клинически! – и самой последней стадией процесса. Потому что 2—3 стадии можно разделить лишь чисто теоретически: повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения толщины (или с их истончением в III стадии); без надрывов (или с неровной поверхностью в III стадии). То есть вопрос упирается не только в субъективность врача-оператора, что считать истончением, а что нет при столь обтекаемом понятии нормы. Но ещё и в те проблемы визуализации мягко-тканных структур, о которых я уже написал – полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности, от кортикального слоя до суставной капсулы (ещё раз – цифра «0» во всех строчках таблицы).
Надеюсь, никому не надо объяснять, что структуры, дающие на сканах одинаково чёрный цвет (или радикально-чёрный, как говорил Остап Бендер) даже в режиме жироподавления, в принципе, невозможно дифференцировать друг от друга. Но если написать в этом в открытую – как тогда зарабатывать деньги!?
Соответственно, все «экспертовские» описания/шаблоны на эту тему посвящены тому, как наиболее дипломатично описать проблему с плечевым суставом, чтобы можно было подвести картинки к любой стадии процесса, от 2-ой до 4-ой. Но при этом достаточно заумными терминами, с неизбежными и давно набившими оскомину трабекулярными отёками, субкоракоидальными бурситами, теносиновитами двуглавой мышцы; с истончением и деформацией сухожилий и т.д. – см. скрины №09 – 10. То есть получается не диагностика, а очередной травматологический Апокалипсис, как и в ситуации с коленными суставами, с которыми благополучно живёт и ходит всё человечество, от мала до велика. Причём даже в основной методичке по онкоостеологии, которую я упоминал много раз, («Изменения костного мозга» – J.V. Volger и соавторы 1988г) вообще нигде НЕ написано, что при импичмент-синдроме могут быть трабекулярные отёки! Значит, всё содержание этих шаблонов либо целиком высосано из пальца, либо является чисто компилятивным документом; то есть очередным продуктом западно-славянофильского творчества, с произвольно надёрганными цитатами.
Например, везде пишется про жидкость: выпот в субкоракоидальной сумке и области сухожилия двуглавой мышцы; в области фиброзно-хрящевой губы и т.д. Но нигде не пишется, чем физиологическое количество жидкости отличается от патологического – судя по всему, этот вопрос не пришёл пока ни в одну светлую голову.
Или: как отмечен в классификации Zlatkin разрыв сухожилия именно надостной мышцы при III стадии, так он и кочует по всем шаблонам/описаниям, сразу же во 2—3 абзаце, чтобы всё соответствовало классике жанра (см. скрины с шаблонами). В крайнем случае, повреждается подостная мышца, но почти никогда – малая круглая или подлопаточная; и то ли они такие заколдованные сами по себе, то ли кому-то просто лень переписывать давно установленные шаблоны-))
Или: как отмечено в той же классификации – неровность поверхности и истончение сухожилий при II стадии, так и в шаблоне «нерезко выраженная узурация по контуру головки, в месте прикрепления надостной мышцы... Сухожилия истончены, деформированы». Причём забавно, что величина субакромиального пространства в описаниях почти нигде не соответствует норме в 0,62 – 0,91см; но сам вопрос о том, кто придумал эту норму с точностью до 0,01см. и что из этого следует, для меня до сих пор неизвестен. Да ещё при той растяжимости нормы для МРТ-исследований вообще, о чём я писал выше.
Или: как нет в классификации Zlatkin упоминания о суставном хряще, так и в шаблонах описания превалирует фраза: «сигнал хрящевого компонента сустава в норме, суставной гиалиновый хрящ обычной толщины, равномерный». По сути, в шаблонах описания варьирует только суставная фиброзно-хрящевая губа гленоида: либо она сужена; либо с «признаками разрыва передне-задней губы гленоида». Ну и естественно, уже вдогонку: «умеренные явления артроза ключично-акромиального сочленения, в виде заострения сочленённых поверхностей», и я не видел пока ни одного заключения, где бы было написано по-другому.
Основной вывод: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится – под прикрытием новых классификаций, естественно! – к откровенному винегрету из заезженных фраз, типа трабекулярных отёков (кажется, в Сети их называют мемы); чисто виртуальных симптомов и компиляции из произвольно надёрганных цитат. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно называть этот очередной синдром? Разумеется, исходя исключительно из аспектов «прИемственности службы лучевой диагностики» вообще, и МРТ – в частности-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
