| Автор |
Сообщение |
ua3ndx
  
Возраст: 59
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 326
Откуда: Кострома
  
голосов: 3
|
|
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы – в продолжение беседы с врачом травматологом Соколовым Д.Б, с сайта «Доктор на работе»
Напомню фразу из своих прошлых рассуждений, которую я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял!
И что множество избитых и обтекаемых формулировок в экспертовских заключениях (равно как все эти универсальные термины «вероятнее; более вероятно», равно как и «трабекулярные отёки», в разных описаниях и склонениях), говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. И окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности самого врача за компьютером. Просто надо понимать, что подобные излюбленные темы «ниОчём» есть в любой стезе диагностики. Но если в классическом рентгене обожают склонять таким образом лёгочный рисунок: усиленный – деформированный – обогащённый (варианты: по периваскулярному/перибронхиальному типу – и хорошо, если видят это всё на реальных снимках!), то в МРТ таким коньком и излюбленной темой, безусловно, являются трабекулярные отёки. То есть изменения той самой костной ткани, которую МРТ, собственно говоря, видит хуже всего, отдавая здесь абсолютную пальму первенства МСКТ и стандартному рентгену. Поэтому понятно, что сделать хорошую мину при плохой игре здесь было бы уместней и приятнее всего.
Обратимся к их классике жанра – одной из фундаментальных методичек «Эксперта» по остеологии. Повторюсь: здесь и далее цитирую рекомендованные (точнее сказать – директивные!) методички и шаблоны описаний «Эксперта», их орфография и пунктуация сохранены. Кому интересно или сомнительно, могу переслать их все прямо на почту. А тому, кто сам проходил исследование на МРТ, особенно из числа специалистов в медицине, особенно интересно будет почитать, и примерить на себя эти до боли знакомые формулировки, почти неизбежные для любых МРТ-описаний.
ОТЁК КОСТНОГО МОЗГА:
«Наиболее ранний НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (выделено прописными буквами там же!– А.К.) синдром большого количества заболеваний КСС.
Отек является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза.
Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга…» (Из методички «МРТ-Эксперт: «МРТ-диагностика в онкоостеологии» (методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов. Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А., г. Воронеж. 2011 г.)
При этом напрашивается вопрос: а как же инфильтрация – реконверсия – некроз – истощение костного мозга, как остальные четыре его наиболее опасных патологических состояния? Описанные подробно в той же методичке, но крайне редко встречающиеся в реальных описаниях, буквально в считанных процентах? То есть или существуют они сугубо теоретически, для самих учёных (как может подумать неспециалист в подобных вопросах, даже среди врачей), то ли на МРТ они никак реально не определяются и не дифференцируются. Поэтому в реальных описаниях приходится пользоваться более ходовыми и универсальными – читай, более обтекаемыми и дипломатичными – заготовками, чтобы на этот отёк можно было списать в итоге всё, что душе угодно. Примеры? Да сколько угодно.
Например, шаблонное описание крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в двух вариантах, опять-таки исключающих друг друга: после универсального вступления, в первом случае речь идёт о сакроилеите, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас.
«Суставные поверхности справа неровные за счет множественных краевых эрозий. Интенсивность МР - сигнала от субхондральных отделов справа патологически изменена за счет зон отека костного мозга и неравномерно выраженного остеосклероза. Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей.
1 Вариант: Слева вдоль суставной поверхности подвздошной кости визуализируется зона патологического МР сигнала, размерами … см. (структурно соответствует трабекулярному отеку).
2 Вариант: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны…»
Или столь же шаблонное описание плечевого сустава: «Определяется зона патологического отёка костной ткани в области метаэпифиза и верхней 1/3 диафиза плечевой кости, приблизительными размерами:...см. Субхондральных изменений головки плечевой кости не выявлено.
В полости сустава и в субдельтовидной сумке выпота нет. Определяется незначительное количество выпота в субкоракоидальной сумке и в области сухожилия двуглавой мышцы…»
Заключение: МР-картина частичного разрыва сухожилий ротаторной манжеты (надостная, подлопаточная мышцы), субкоракоидальный бурсит; теносиновит. Импичмент-синдром II-III стадии.»
Вывод: зачем было нормальный и говорящий сам за себя клинический диагноз «плече-лопаточный периартериит» превращать в очередной синдром с маловразумительным нерусским названием – мы поговорим позже. А сам вывод, по сути говоря, тот же: МРТ описывает здесь два основных синдрома, универсальных для всей костно-суставной системы – это отёк костного мозга, который является ВСЕГО ЛИШЬ «неспецифическим синдромом большого количества заболеваний КСС» (см. определение выше). А уже во вторую очередь – всевозможные бурситы и синовиты: в коленном суставе суб -или супрапателлярный; в плечевом суставе – соответственно субкоракоидальный, ну и далее смотри по тексту шаблонов и атласам нормальной анатомии, что и где может быть. То есть складывается ощущение, и не у меня одного, что под видом современной МРТ-диагностики, мы имеем дело с неким глобальным симулятором, по аналогии с любимыми для многих играми, типа «ходи – стреляй во всё, что движется». Где, например, нормальное количество синовиальной жидкости, даже с поправкой на возраст пациента, нарочито принимается за некую патологию. Лишь затем, чтобы обрасти потом новыми названиями, синдромами, классификациями – и таким образом, с чисто американской упёртостью, влезть очередной раз в мировую науку и медицину.
Примеры? Да опять-таки сколько душе угодно: например, для чего было оставлять две разных классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – см. ниже. Если они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки? Они так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. А потому, учитывая слова моего бывшего наставника, что писать в трудных случаях надо «с допустимой долей фантазии», он и создал схему более распространённую и подробную. Ведь если воспринимать МРТ как некий большой симулятор, о чём я уже писал, то весьма актуальны остаются и слова доктора Соколова Д.Б: «Читать» МРТ снимки не нужно. Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному. Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино: там 99% нормы, а оставшийся 1% информативен в плане выявления внутричерепных гематом, кровоизлияний, ну, опухолей. Их любой дурак сразу увидит. Там нужен не врач, а описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением. Примерно как в эпоху видео гнусавый переводчик…» И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали, даже со своим хорошим английским – не будь они учёными с мировым именем))
«Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава
Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита).
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и lIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз.»
И последнее пока, на закуску. Как я уже говорил, добрый десяток методичек за время учёбы в «Эксперте» убедили меня в том, что совсем не случайно столь часто сравнивают МРТ и МСКТ – методики, и чаще всего не в пользу последней. И заставили задуматься о том, правда это – или «всего лишь бизнес, и ничего личного», как любили говорить киношные мафиози? И только единственный автор основной методички «МРТ-Эксперта» по ОНМК, как бы нехотя и сквозь зубы признал, что, оказывается, МСКТ и здесь является лидером в ранней диагностике инсультов – а именно КТ-перфузионное исследование! Да ещё со ссылкой на таких корифеев лучевой диагностики, спорить с которыми было бы просто бесполезно. Интересно, а многие ли вообще знали об этом? Притом что известно это было ещё с 2003 года, когда вывшла монография Корниенко и Пронина, когда о широком распространении МРТ в нашей стране и речи не было...
«Наиболее информативным методом ранней визуализации нарушений кровообращения головного мозга является КТ-перфузионное исследование»
«В острую фазу ишемического инсульта патологические признаки поражения мозга лучше и раньше (исключение составляет КТ-перфузия!) выявляются при МР-томографии
(Источник: В.Г. Корниенко, И.Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М., 2003 г)
Золотой стандарт диагностики ишемического инсульта:
КТ – КТ + КТ ангиография + КТ перфузия
МРТ – стандартное МРТ на высокопольном томографе /DWI, Flair, T2/
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
|
|
|
|
|
   |
     |
|
|
|
|
|
Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
реклама
← Апрель 2024 →
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | | 29 | 30 | |
|
|
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
