Клиника «ТОП ФИЗИО» в Москве. Клиника реабилитационной медицины
 
Информация
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
реклама
 
 
Сервисы
 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
Клиника тибетской медицины Тибет
реклама
Календарь событий
 
 
реклама
 
 
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 




Трансоральное удаление опухолей основания черепа и неопухолевых процессов в области краниоцервикального перехода

 
  • » Новости
  • » Трансоральное удаление опухолей основания черепа и неопухолевых процессов в области краниоцервикального перехода
29.09.2010

Хирургия опухолей основания черепа и крани­овертебрального перехода, а также неопухолевых процессов в области ската (СО) и С1-С2 позвон­ков является сложным разделом в нейрохирургии. Обширные диффузнорастущие опухоли основа­ния черепа, сопровождающиеся нестабильностью краниовертебрального сочленения во многих слу­чаях признаются неоперабельными, поскольку удаление опухоли в полном объеме приведет к резко выраженной, несовместимой с жизнью, не­стабильности атлантоокципитального сочленения и верхних отделов позвоночника. Значительная глубина доступа, близость жизненно важных анатомических образований головного мозга, а также вовлечение в опухолевый процесс костных структур основания черепа и верхних шейных по­звонков диктуют необходимость тщательного клинико-инструментального обследования больного в дооперационном периоде, а также совершенство­вания оперативных приемов для исключения таких грозных осложнений, как ликворея, менингит, не­стабильность позвоночника. В связи с этим хирур­гические вмешательства по поводу диффузнорас-тущих опухолей основания черепа продолжают ос­таваться серьезной проблемой для нейрохирургов.

Существует несколько принципов хирургии у данной категории пациентов: трансоральное удаление патологического очага и последующий передний спондилодез; трансоральное удаление патологического очага и последующий задний окципитоспондилодез; задний окципитоспондилодез с последующим удалением патологического очага трансоральным доступом. Такая тактика особенно оправдана при изначальной нестабильности краниовертебрального сочленения. Данные операции могут вы­полняться двуэтапно или одномомент­но. Из патологических процессов, вызыва­ющих деструкцию С1-С2 позвонков, наиболее часто встречаются: хордома, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная костная киста, остеобластома, воспалительные поражения (остеоми­елит, ревматоидное поражение). Указанные па­тологические процессы могут вызывать изна­чальную нестабильность краниовертебрального сочленения, подвывихи С1-С2 сегментов, что является отягощающим моментом в лечении данной категории пациентов.

При обширных диффузнорастущих опухо­лях основания черепа, распространяющихся на костные образования ската черепа и верхние шей­ные позвонки, существующая нестабильность позвоночника или возможное ее развитие непос­редственно в ходе удаления опухоли заставляют хирурга отказываться от радикального удаления опухоли либо приводят к техническим трудно­стям при выполнении этого вмешательства. Пред­варительное выполнение стабилизирующей опе­рации, достижение окципитоспондилодеза с пос­ледующим выполнением на втором этапе удаления опухоли приводит к увеличению сроков лечения онкологических больных. При этом нередко при­ходится отказываться от радикального удаления опухоли в виду увеличения ее размеров в сроки между первым и вторым этапами хирургическо­го лечения.

Цель исследования: разработка оптималь­ного способа хирургического лечения пациентов с патологическими процессами основания че­репа и С1-С2 при нестабильности краниовертеб­рального сочленения - одномоментного окци­питоспондилодеза и трансорального удаления патологического очага.

Авторами оперировано 27 пациентов (14 мужчин, 13 женщин) в возрасте от 2,5 до 61 лет (в среднем - 27 лет). Хирургические вмешательства выпол­нены по поводу: хордомы основания черепа и С1-С2 сегментов - 13, MTS рака почки в С1-С2 - 2, MTS рака молочной железы в область ската в со­четании с гемангиомой средней трети ската - 1, плазмоцитома тела С2 - 1, гистиоцитоз X С1-С2 -     2, гигантоклеточная опухоль тела С2 - 2, os odontoideum и ретроспондилолистез тела С2 - 1, платибазия - 4, базиллярная импрессия и инваги­нация зубовидного отростка С2 позвонка, киста кости С2 и os odontoideum С2 - 1. Во всех случаях отмечена нестабильность краниовертебрального сочленения. При окципитоспондилодезе исполь­зованы: костный аутотрансплантат и металлическая проволока в одном случае, система «Ventrofix» - в 2, система «CCD» - в 9, система «Vertex» - в 15 наблюдениях. В 26 случаях первым этапом про­веден окципитоспондилодез, затем трансоральное удаление патологического очага; а в одном - пер­вым этапом удалена опухоль (хордома) основания черепа и С1-С2 с последующим окципитоспондилодезом металлоконструкцией. Использованы оригинальные, запатентованные инструменты, устройства и способы хирургического лечения. После удаления опухоли производилась пластика основания черепа по оригинальной, за­патентованной нами методике, а также различные клеевые композиции.

Оперативная техника. Сначала производят окципитоспондилодез. Положение больного стандартное - на животе, с фиксацией головы в системе жесткой фиксации. Могут быть исполь­зованы различные виды фиксации (стабилиза­ции) позвоночника. При этом нижний край фик­сирующего элемента или фиксирующих элемен­тов окципитоспондилодеза располагают ниже уровня дистального края опухоли на 1-2 сегмен­та позвоночника. После завершения окципитос­пондилодеза опухоль удаляют трансоральным доступом.

При подготовке к трансоральному доступу (после предварительного окципитоспондилоде­за) положение пациента, как правило, лежа с валиком под плечом. Наружный люмбальный катетер устанавливают в зависимости от особен­ностей распространения опухоли и вероятнос­ти интраоперационного повреждения ТМО. Во время операции катетер перекрыт, а при необ­ходимости, в случае интраоперационной или послеоперационной ликвореи, к катетеру при­соединяют ликвороприемник.

В обязательном порядке используется опера­ционный микроскоп, микрохирургический ин­струментарий, при необходимости проводится рентгентелевизионный контроль этапов опера­ции при помощи (ЭОП), используется универ­сальная рентгеновская «С»-образная дуговая система «Phillips».

Производят парамедианный разрез мягкого неба справа или слева от язычка. Мягкое небо прошивают и разводят на нитях-держалках. Проводят инспекцию ротоглотки. При доступе к опухоли следует послойно рассекать мягкие ткани задней стенки глотки, что позволяет вы­полнить впоследствии их пластическое ушива­ние. Над максимально выбухающей частью опу­холи продольно послойно рассекают глотку: сна­чала слизистую, затем мышечный слой, края которого также берут на нити-держалки. Для исключения повреждения суставных поверхно­стей атлантоокципитального и атлантоаксиального сочленений и последующей нестабильнос­ти краниовертебрального сочленения разрез не­обходимо проводить строго по средней линии. Вскрывают капсулу опухоли и производят по­этапное ее удаление при помощи окончатого пинцета, опухолевых ложек и электроотсоса. Выделяют сначала верхний полюс опухоли, по­том - нижний полюс, а затем удаляют латераль­ные ее части. При удалении каудальных отделов опухоли инспектируют верхние шейные позвон­ки. Манипуляции проводят осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку ската черепа. При распространении опухоли ниже С1 и С2 позвонков производят их трепанацию и поэтапное удаление каудальных отделов опухо­ли. При необходимости используют эндоскопи­ческую ассистенцию во время трансорального удаления опухоли. Осуществляют гемостаз ват­никами с раствором перекиси водорода. На твер­дую мозговую оболочку основания черепа в слу­чаях ее интраоперационного повреждения на­кладывают швы или производят герметизацию основания черепа с использованием свободно­го аутотрансплантата из широкой фасции бедра. При обширных опухолях основания черепа производят послойное укладывание пластов гемостатической губки, пропитанной фибриновым клеем, или пластов «Тахокомба» на твердую мозговую оболочку основания черепа. При от­сутствии противопоказаний со стороны основ­ного онкологического процесса производится пластика костного дефекта основания черепа и С1-С2 позвонков аутотрансплантатом (чаще -костной стружкой). Важным этапом является пластика основания черепа. Рану послойно тща­тельно ушивают. Накладывают швы на мышеч­ный и слизистый слои глотки, а также послой­но ушивают мягкое небо. В нашей практике ис­пользовался «Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования». Данный инструмент обеспечивает направление петли и дозированное натяжение нити, форми­рование узлов шовного материала и правильное сопоставление краев сшиваемой узкой и глубо­кой раны под непосредственным визуальным контролем. Также исключается травматизация анатомических образований, расположенных ниже плоскости формирования узла.

При опухолях основания черепа, вызываю­щих нестабильность краниовертебрального со­членения и распространяющихся в рото- и носоглотку, использовали следующую тактику: первым этапом производили одномоментную операцию - окципитоспондилодез и трансораль­ное удаление опухоли, а затем, вторым этапом - трансназальное удаление верхней части опухо­ли. Только в одном случае произвели сначала трансназальное удаление опухоли (хордома) с последующим трансоральным удалением ниж­ней части опухоли.

Метод одномоментного заднего окципитоспондилодеза и трансорального удаления патологичес­кого процесса основания черепа и/или С1-С2 по­звонков позволяет увеличить радикальность опе­рации, что важно при диффузнорастущих опухолях. В 18 случаях (66,7%) патологические процессы были удалены тотально; в 3 наблюдени­ях (11,1%) (все хордомы) субтотальное удаление опухоли (не менее 90%), в 6 случаях (22,2%) - ча­стотное удаление опухоли: 4 - хордомы, 1 - MTS рака молочной железы, 1 - базилярная импрессия. Интраоперационная ликворея отмечена в 7 слу­чаях (25,9%), в 1 случае (3,7%) была послеопера­ционная оральная ликворея, которая купирована на фоне наружного люмбального дренажа. Леталь­ный исход был в 1 случае (3,7%) на 5-е сутки пос­ле операции вследствие кровотечения из гемангиомы смешанного типа, локализовавшейся в сред­ней трети ската. Регресс клинических симптомов заболевания наблюдался у большинства пациен­тов. Одномоментная операция сокращает пребы­вание пациента в стационаре и соответственно сто­имость лечения. Реабилитацию начинали на 3-4 день после операции.

Использование новых технологий в хирур­гии опухолей основания черепа и патологичес­ких процессов верхних шейных сегментах позво­ночника в условиях нестабильности краниовер­тебрального сочленения позволяет улучшить результаты хирургического лечения, ускорить проведение реабилитации. Целесообразно рас­ширение показаний к применению хирургичес­ких методов лечения у данной категории паци­ентов, которые ранее признавались практичес­ки неоперабельными.



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet


 

Все новости





Комментарии:








Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...