Информация

 
 
реклама
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
 
 

Сервисы

 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
 
 
 
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 
реклама

реклама

Трансоральное удаление опухолей основания черепа

 
29.09.2010

Лечение опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода

 

Хирургия опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода, а также неопухолевых процессов в области ската (СО) и С1-С2 позвонков является сложным разделом в нейрохирургии.

Обширные диффузнорастущие опухоли основания черепа, сопровождающиеся нестабильностью краниовертебрального сочленения во многих случаях признаются неоперабельными, поскольку удаление опухоли в полном объеме приведет к резко выраженной, несовместимой с жизнью, нестабильности атлантоокципитального сочленения и верхних отделов позвоночника.

Значительная глубина доступа, близость жизненно важных анатомических образований головного мозга, а также вовлечение в опухолевый процесс костных структур основания черепа и верхних шейных позвонков диктуют необходимость тщательного клинико-инструментального обследования больного в дооперационном периоде, а также совершенствования оперативных приемов для исключения таких грозных осложнений, как ликворея, менингит, нестабильность позвоночника.

В связи с этим хирургические вмешательства по поводу диффузнорастущих опухолей основания черепа продолжают оставаться серьезной проблемой для нейрохирургов.

Существует несколько принципов хирургии у данной категории пациентов:

  • трансоральное удаление патологического очага и последующий передний спондилодез;
  • трансоральное удаление патологического очага и последующий задний окципитоспондилодез;
  • задний окципитоспондилодез с последующим удалением патологического очага трансоральным доступом.

Такая тактика особенно оправдана при изначальной нестабильности краниовертебрального сочленения. Данные операции могут выполняться двуэтапно или одномоментно.

Из патологических процессов, вызывающих деструкцию С1-С2 позвонков, наиболее часто встречаются: хордома, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная костная киста, остеобластома, воспалительные поражения (остеомиелит, ревматоидное поражение). Указанные патологические процессы могут вызывать изначальную нестабильность краниовертебрального сочленения, подвывихи С1-С2 сегментов, что является отягощающим моментом в лечении данной категории пациентов.

 

Нестабильность позвоночника при опухолях основания черепа

 

При обширных диффузнорастущих опухолях основания черепа, распространяющихся на костные образования ската черепа и верхние шейные позвонки, существующая нестабильность позвоночника или возможное ее развитие непосредственно в ходе удаления опухоли заставляют хирурга отказываться от радикального удаления опухоли либо приводят к техническим трудностям при выполнении этого вмешательства.

 

Нестабильность позвоночника и взаимосвязь с опухолью основания черепа

 

Предварительное выполнение стабилизирующей операции, достижение окципитоспондилодеза с последующим выполнением на втором этапе удаления опухоли приводит к увеличению сроков лечения онкологических больных. При этом нередко приходится отказываться от радикального удаления опухоли в виду увеличения ее размеров в сроки между первым и вторым этапами хирургического лечения.

Цель исследования: разработка оптимального способа хирургического лечения пациентов с патологическими процессами основания черепа и С1-С2 при нестабильности краниовертебрального сочленения - одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления патологического очага.

Авторами оперировано 27 пациентов (14 мужчин, 13 женщин) в возрасте от 2,5 до 61 лет (в среднем - 27 лет).

Хирургические вмешательства выполнены по поводу: хордомы основания черепа и С1-С2 сегментов - 13, MTS рака почки в С1-С2 - 2, MTS рака молочной железы в область ската в сочетании с гемангиомой средней трети ската - 1, плазмоцитома тела С2 - 1, гистиоцитоз X С1-С2 - 2, гигантоклеточная опухоль тела С2 - 2, os odontoideum и ретроспондилолистез тела С2 - 1, платибазия - 4, базиллярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка, киста кости С2 и os odontoideum С2 - 1.

Во всех случаях отмечена нестабильность краниовертебрального сочленения. При окципитоспондилодезе использованы: костный аутотрансплантат и металлическая проволока в одном случае, система «Ventrofix» - в 2, система «CCD» - в 9, система «Vertex» - в 15 наблюдениях.

В 26 случаях первым этапом проведен окципитоспондилодез, затем трансоральное удаление патологического очага; а в одном - первым этапом удалена опухоль (хордома) основания черепа и С1-С2 с последующим окципитоспондилодезом металлоконструкцией. Использованы оригинальные, запатентованные инструменты, устройства и способы хирургического лечения. После удаления опухоли производилась пластика основания черепа по оригинальной, запатентованной нами методике, а также различные клеевые композиции.

Оперативная техника. Сначала производят окципитоспондилодез. Положение больного стандартное - на животе, с фиксацией головы в системе жесткой фиксации.

Могут быть использованы различные виды фиксации (стабилизации) позвоночника. При этом нижний край фиксирующего элемента или фиксирующих элементов окципитоспондилодеза располагают ниже уровня дистального края опухоли на 1-2 сегмента позвоночника. После завершения окципитоспондилодеза опухоль удаляют трансоральным доступом.

При подготовке к трансоральному доступу (после предварительного окципитоспондилодеза) положение пациента, как правило, лежа с валиком под плечом. Наружный люмбальный катетер устанавливают в зависимости от особенностей распространения опухоли и вероятности интраоперационного повреждения ТМО.

Во время операции катетер перекрыт, а при необходимости, в случае интраоперационной или послеоперационной ликвореи, к катетеру присоединяют ликвороприемник.

В обязательном порядке используется операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, при необходимости проводится рентгентелевизионный контроль этапов операции при помощи (ЭОП), используется универсальная рентгеновская «С»-образная дуговая система «Phillips».

Производят парамедианный разрез мягкого неба справа или слева от язычка. Мягкое небо прошивают и разводят на нитях-держалках. Проводят инспекцию ротоглотки. При доступе к опухоли следует послойно рассекать мягкие ткани задней стенки глотки, что позволяет выполнить впоследствии их пластическое ушивание.

Над максимально выбухающей частью опухоли продольно послойно рассекают глотку: сначала слизистую, затем мышечный слой, края которого также берут на нити-держалки. Для исключения повреждения суставных поверхностей атлантоокципитального и атлантоаксиального сочленений и последующей нестабильности краниовертебрального сочленения разрез необходимо проводить строго по средней линии.

Вскрывают капсулу опухоли и производят поэтапное ее удаление при помощи окончатого пинцета, опухолевых ложек и электроотсоса. Выделяют сначала верхний полюс опухоли, потом - нижний полюс, а затем удаляют латеральные ее части. При удалении каудальных отделов опухоли инспектируют верхние шейные позвонки.

Манипуляции проводят осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку ската черепа. При распространении опухоли ниже С1 и С2 позвонков производят их трепанацию и поэтапное удаление каудальных отделов опухоли. При необходимости используют эндоскопическую ассистенцию во время трансорального удаления опухоли.

Осуществляют гемостаз ватниками с раствором перекиси водорода. На твердую мозговую оболочку основания черепа в случаях ее интраоперационного повреждения накладывают швы или производят герметизацию основания черепа с использованием свободного аутотрансплантата из широкой фасции бедра.

 

Послойное укладывание пластов гемостатической губки: опухоль основания черепа

 

При обширных опухолях основания черепа производят послойное укладывание пластов гемостатической губки, пропитанной фибриновым клеем, или пластов «Тахокомба» на твердую мозговую оболочку основания черепа. При отсутствии противопоказаний со стороны основного онкологического процесса производится пластика костного дефекта основания черепа и С1-С2 позвонков аутотрансплантатом (чаще -костной стружкой).

 

Опухоль основания черепа: основные методы лечения

 

Важным этапом является пластика основания черепа. Рану послойно тщательно ушивают. Накладывают швы на мышечный и слизистый слои глотки, а также послойно ушивают мягкое небо. В нашей практике использовался «Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования».

Данный инструмент обеспечивает направление петли и дозированное натяжение нити, формирование узлов шовного материала и правильное сопоставление краев сшиваемой узкой и глубокой раны под непосредственным визуальным контролем. Также исключается травматизация анатомических образований, расположенных ниже плоскости формирования узла.

При опухолях основания черепа, вызывающих нестабильность краниовертебрального сочленения и распространяющихся в рото- и носоглотку, использовали следующую тактику: первым этапом производили одномоментную операцию - окципитоспондилодез и трансоральное удаление опухоли, а затем, вторым этапом - трансназальное удаление верхней части опухоли. Только в одном случае произвели сначала трансназальное удаление опухоли (хордома) с последующим трансоральным удалением нижней части опухоли.

Метод одномоментного заднего окципитоспондилодеза и трансорального удаления патологического процесса основания черепа и/или С1-С2 позвонков позволяет увеличить радикальность операции, что важно при диффузнорастущих опухолях.

В 18 случаях (66,7%) патологические процессы были удалены тотально; в 3 наблюдениях (11,1%) (все хордомы) субтотальное удаление опухоли (не менее 90%), в 6 случаях (22,2%) - частотное удаление опухоли: 4 - хордомы, 1 - MTS рака молочной железы, 1 - базилярная импрессия. Интраоперационная ликворея отмечена в 7 случаях (25,9%), в 1 случае (3,7%) была послеоперационная оральная ликворея, которая купирована на фоне наружного люмбального дренажа.

Летальный исход был в 1 случае (3,7%) на 5-е сутки после операции вследствие кровотечения из гемангиомы смешанного типа, локализовавшейся в средней трети ската. Регресс клинических симптомов заболевания наблюдался у большинства пациентов. Одномоментная операция сокращает пребывание пациента в стационаре и соответственно стоимость лечения. Реабилитацию начинали на 3-4 день после операции.

Использование новых технологий в хирургии опухолей основания черепа и патологических процессов верхних шейных сегментах позвоночника в условиях нестабильности краниовертебрального сочленения позволяет улучшить результаты хирургического лечения, ускорить проведение реабилитации.

Целесообразно расширение показаний к применению хирургических методов лечения у данной категории пациентов, которые ранее признавались практически неоперабельными.

 

Ссылки по теме:



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet



Все новости





Комментарии:





Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...