Клиника «ТОП ФИЗИО» в Москве. Клиника реабилитационной медицины
 
Информация
 
 
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
реклама
 
 
Сервисы
 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
Клиника тибетской медицины Тибет
реклама
Календарь событий
 
 
реклама
 
 
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 




Хирургическое лечение больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы

 
  • » Новости
  • » Хирургическое лечение больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы
30.09.2010

Авторы провели исследование, посвященное обобщению и анализу результатов хирургичес­кого лечения больных с неблагоприятными по­следствиями позвоночно-спинномозговой трав­мы. Актуальность данной проблемы определя­ется тем обстоятельством, что, к сожалению, в большинстве регионов России отсутствует отла­женная рациональная система организации спе­циализированной помощи пострадавшим с ост­рой позвоночно-спинномозговой травмой и не работают современные протоколы хирургичес­кого лечения данной патологии. Большинство пациентов в порядке скорой помощи поступает в нейрохирургические и травматологические отделения лечебных учреждений, которые не располагают современным диагностическим и лечебным оборудованием, а хирурги не имеют достаточной подготовки и опыта по вопросам неотложной хирургии позвоночника.

Материалом настоящего исследования яви­лись 614 наблюдений больных, лечившихся в клиниках НИИ скорой помощи им. И.И. Джа­нелидзе и РНИИТО им. P.P. Вредена по поводу неблагоприятных последствий позвоночно-спинномозговой травмы. В данной группе было 362 (58,9%) мужчины и 252 (41,1%) женщины. Возраст больных варьировал в пределах от 17 до 62 лет и в среднем составил 28,7+4,2 лет. При­близительно в половине наблюдений - 317 (51,6%) - ПСМТ локализовалась в так называе­мом «переходном» отделе позвоночника (Тh1-L2), в 161 (26,2%) наблюдении - в грудном от­деле (Th1-Th10), еще реже, в 71 (11,6%) наблю­дении - на уровне L3-L5 позвонков и в 65 (10,6%) наблюдений - в шейном отделе позво­ночника. 515 (83,9%) из 614 больных при поступ­лении имели в той или иной степени выражен­ные неврологические расстройства как послед­ствия ПСМТ. Распределение выраженности неврологического дефицита у пациентов по шка­ле ASIA/IMSOT было таковым: А - 128 (20,8%) больных, В - 133 (21,7%), С - 149 (24,3%), D -59 (9,6%). 145 (23,4%) больных не имели невро­логических расстройств и были включены в группу Е. Сроки, прошедшие с момента получе­ния травмы, колебались в пределах от 2,5 мес. до 15 лет и в среднем составили 10,5 мес. Боль­шинство пациентов - 272 (44,3%) человека по­страдало в дорожно-транспортных происше­ствиях, около трети - 209 (34,0%) - при паде­нии с различной высоты, остальные больные -при иных, значительно более редких обстоятель­ствах. В анализируемой группе больных преоб­ладали пациенты, получившие повреждения позвоночника по механизму компрессии - 308 (50,2%) человек. Согласно широко распростра­ненной во всем мире классификации Е Magerl с соавторами (2001), эти повреждения относятся к типу А Меньшие доли составили дистракционные (тип В) - 151 (24,6%) пациент - и ротацион­ные (тип С) - 155 (25,2%). 566 (92,2%) больных поступили в удовлетворительном состоянии, ос­тальные 48 (7,8%) - в состоянии средней тяжести.

Протокол обследования больных включал изучение жалоб, соматического, ортопедическо­го и неврологического статусов, проведение об­зорной рентгенографии с определением величин посттравматических и компенсаторных дефор­маций позвоночника и его баланса, КТ- и МРТ-исследований, по показаниям - позитивной миелографии (ПМГ), электронейромиографии (ЭНМГ). Больные наблюдались в динамике: в течение первых 2 недель после оперативного лечения, затем через 3, 6 и 12 мес.

В задачи исследования входило изучение причин и основных патологических состояний, обусловивших неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты предшествовавше­го лечения и на этой основе - разработка опти­мальной хирургической тактики у больных с неблагоприятными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Анализ результатов лечения больных на пред­шествующих этапах показал, что основными причинами низкого качества жизни пациентов являются:

1) стойкий и (или) нарастающий не­врологический дефицит - 469 (76,4%) человек;

2) выраженный вертеброгенный и (или) кореш­ковый болевой синдром - 416 (67,8%);

3) выра­женные статические расстройства - 377 (61,4%);

4) неудобства и косметические проблемы, свя­занные с порочной формой позвоночного стол­ба - 297 (48,4%);

5) длительная лихорадка и хро­ническая интоксикация - 89 (14,5%).

Комплексное предоперационное обследование, проведенное в клиниках, позволило установить основные патологические состояния, главным об­разом обусловившие неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты лечения боль­ных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Таковыми явились: 1) посттравматические миело-, каудо- и радикулопатии - 469 (76,4%) че­ловек, причем, более чем у 90% (425) этих боль­ных были диагностированы объективные призна­ки сохраняющейся компрессии нервно-сосудис­тых образований позвоночного канала; 2) выраженные деформации позвоночника - 297 (48,8%); 3) хроническая нестабильность позвоноч­ника - 419 (68,2%); 4) неполноценная консолида­ция тел сломанных позвонков - 57 (9,3%); 5) пост­травматические дегенеративные изменения в по­врежденных и других сегментах позвоночника - 593 (96,6%); 6) посттравматический и послеопе­рационный остеомиелит позвоночника - 37 (6,0%) пациентов.

Анализ данных комплексного клинико-лучевого обследования, диагностика всех патологических состояний и их выраженности лежали в основе разработки индивидуального плана хирургическо­го лечения для каждого больного. Стандартный объем хирургического лечения включал следую­щие основные элементы: декомпрессия спинного мозга и его корешков; мобилизация позвоночни­ка; коррекция посттравматических деформаций позвоночного столба; реконструкция передней опорной колонны; сподилодез.

Программа хирургического лечения была ре­ализованы в один этап у 507 (82,6%) больных, в два этапа-у 107 (17,4%).

Декомпрессия спинного мозга и его кореш­ков. По данным проведенного предоперацион­ного обследования, у 425 (90,6%) из 469 боль­ных с наличием неврологического дефицита было установлено наличие признаков сдавления спинного мозга и (или) его корешков, что слу­жило основанием для выполнения декомпрес­сии нервно-сосудистых образований позвоноч­ного канала в качестве одного из главных эле­ментов хирургического лечения. У большинства из этих больных имело место переднее сдавле-ние спинного мозга и (или) его корешков (347 наблюдений или 81,4%), реже констатировали комбинированное (переднее и заднее) - 52 (12,2%) или заднее сдавление - 26 (6,2%).

При выборе доступа для проведения декомп­рессии руководствовались принципом, что пред­почтительно осуществлять декомпрессию со стороны действия компримирующего фактора. Поэтому, за редкими исключениями, для ликви­дации переднего сдавления использовали перед­ний доступ, заднего сдавления - задний доступ, комбинированного - комбинированный перед­ний и задний доступы. Отступления от данного принципа касались прежде всего наблюдений с локализацией комбинированного или передне­го сдавления в грудном отделе позвоночника, когда у 39 больных декомпрессию выполняли из расширенного заднего доступа (двухсторонней костотрансверзэктомии).

Мобилизация позвоночника. Необходи­мость проведения мобилизации была обуслов­лена тем обстоятельством, что с течением вре­мени посттравматическая деформация позво­ночного столба становилась все более и более ригидной. Поэтому для проведения полноцен­ной коррекции выраженных деформаций по­звоночника было необходимо выполнить пере­дний, задний или комбинированный (передний и задний) релиз, острым путем пересекая обра­зовавшиеся рубцы и костные блоки, формиру­ющие морфологический субстрат ригидности. В результате ретроспективного анализа эффектив­ности различных способов мобилизации позво­ночника были предложены наиболее рациональ­ные, с нашей точки зрения, программы ее выпол­нения в конкретных клинических ситуациях.

Резекцию передних отделов тела сломанного позвонка и смежных межпозвонковых дисков мы рекомендуем использовать при небольших кифотических деформациях (до 30° в грудном отделе позвоночника и до 20° - в шейном и по­ясничном) и мобильных структурах заднего опорного комплекса.

При небольших кифотических деформациях (до 30° в грудном отделе позвоночника и до 20° - в поясничном) и ригидных структурах задне­го опорного комплекса эффективны два вариан­та хирургической мобилизации: 1) циркулярная вертебротомия на уровне одного или двух позво­ночных сегментов; 2) педикулярная субтракционная остеотомия.

И, наконец, при грубых ригидных кифотичес­ких деформациях позвоночника, превышающих 40° в грудном и 30° - в поясничном отделах по­звоночника целесообразно прибегать к спонди­лэктомии сломанного позвонка на вершине де­формации.

Коррекция посттравматических дефор­маций позвоночного столба. Коррекция пост­травматических деформаций позвоночного столба осуществлялась несколькими способами:

1) путем позиционирования пациента на опера­ционном столе с последующей внутренней фик­сацией;

2) в процессе интраоперационного при­менения съемных устройств (например, различ­ных дистракторов) с последующей внутренней фиксацией;

3) с использованием репозиционных возможностей стабилизирующей системы (на­пример, транспедикуллярной);

4) применением внешнего аппарата на основе транспедикулярных винтов.

При небольших посттравматических кифоти­ческих деформациях (до 30° в грудном отделе позвоночника и до 20° - в шейном и пояснич­ном), в зависимости от первичного механизма травмы корригирующий маневр заключался в применении дистракционного усилия по вент­ральной колонне позвоночника (при компресси­онном типе повреждения) или компрессионно­го усилия по заднем колонне (при дистракционном типе повреждения). В подавляющем большинстве этих случаев корригирующий ма­невр осуществляли с использованием репозици­онных возможностей стабилизирующих систем в простой компоновке с коротким рычагом воз­действия (например, 4-6-винтовой транспеди­ку лярной системы на 1-2 поврежденных сегмен­та) или съемных репозиционных приспособле­ний (например, дистракторов). Выбор способа внутренней фиксации, как правило, определял­ся в соответствии с доступом: передний доступ - передняя фиксация, задний доступ - задняя фиксация.

В то же время, при больших величинах ки­фотической деформации позвоночника для про­ведения полноценной коррекции необходимо было обязательно сочетать дистракционные уси­лия на передней колонне с компрессией по зад­ней колонне позвоночника. В этих ситуациях стандартом являлось применение протяженных задних многоопорных (8-12 элементов, преиму­щественно транспедикулярных) спинальных систем, использующих длинные рычаги воздей­ствия. У 38 пациентов с большими посттравма­тическими кифотическими деформациями кор­ригирующее усилие производили постепенно с использованием внешнего аппарата на основе транспедикулярных винтов. В этих наблюдени­ях после выполнения полноценной коррекции деформации в процессе второго этапа хирурги­ческого лечения внешнюю фиксацию заменяли внутренней.

Реконструкция вентральных опорных структур. Одним из основных принципов рекон­структивной хирургии неблагоприятных по­следствий позвоночно-спинномозговой травмы являлось достижение адекватного эффекта «пе­редней поддержки», то есть восстановление пол­ноценной опорное™ вентральной колонны и ее возможности нести физиологические нагрузки. Поэтому в 449 наблюдениях (73,1%) были вы­полнена реконструкция вентральной колонны с использованием: 1) аутотрансплантатов (258 или 57,4%); 2) аллотрансплантатом (21 или 4,7%); 3) полыми металлическими имплантатами, наполненными аутокостью (96 или 21,4%; 4) массивными имплантатами из биосовместимых материалов (биоситалл, никелид титана, углеро­дистый углерод и др.) в сочетании с аутокостью (74 или 16,5%).

Спондилодез. Во всех случаях оперативные вмешательства завершали выполнением спонди-лодеза: в 251 наблюдении - только переднего (40,9%), в 165 наблюдениях - только заднего (26,9%) и в 198 наблюдениях (32,2%) переднего и заднего. В качестве основного пластического материала более чем в 96% случаев использова­ли аутокость.

Общая частота осложнений составила 6,2%. В структуре осложнений преобладали поверхно­стная (2,8%) и глубокая инфекция (1,1%) пос­леоперационных ран, развитие псевдоартрозов (1,2%). В единичных наблюдениях имели место гематораксы, миграция трансплантатов, пневмо­нии, тяжелая мочевая инфекция. Летальность составила (0,7% или 4 случая).

Результаты хирургического лечения были прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Из 469 пациентов с наличием неврологических рас­стройств полного регресса неврологического дефицита удалось добиться у 43 пациентов (9,2%), частичного, в среднем, на 1 ступень - у 241 (51,4%). Нарастание неврологических рас­стройств было отмечено у 9 больных (1,9%).

Только 89 (21,4%) из 416 пациентов, жаловав­шихся вертеброгенную или корешковую боль до оперативного лечения, отмечали у себя наличие болевого синдрома, но значительно меньшей интен­сивности. Жалобы на выраженную боль в спине после операции предъявляли только 3 пациента.

Оценка результатов достигнутой коррекции выраженных посттравматических деформаций по­звоночного столба показала высокую эффектив­ность проведенного хирургического лечения. Прак­тически у всех оперированных пациентов удалось достигнуть физиологических величин грудного кифоза шейного и поясничного лордозов, а также состояния баланса туловища. Средние величины коррекции деформаций составили 28,2° в грудном отделе, 17,7° - в шейном и 23,4° - в поясничном.



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet


 

Все новости





Комментарии:








Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...