Клиника тибетской медицины Тибет
 
   •   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 52
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 72
Откуда: Кострома
Репутация: 50
голосов: 2
russia.gif
СообщениеДобавлено: Ср Апр 06, 2016 6:51 pm  Заголовок сообщения:  МРТ головного мозга: MRA - исследование сосудов Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

Следующий момент – это описание вен и артерий на МРТ, хотя бы на примере вот этих официальных шаблонов центров «Эксперта» по сосудам головного мозга, на чём я уже останавливался не раз.
(Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г)

Я уже писал об этом принципе, которому учили меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги. Не описал – значит, не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это всё на русский язык, то где-то 95 – 99% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно описано в атласах нормальной анатомии – но зачем же тогда снова изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики? Доходит до анекдотов, когда один опытный врач-куратор, молодой и потому с незашоренным ещё мышлением, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»-))

А вот протокол исследования вен головного мозга реального пациента – см. скрин №1 в приложении; орфография и пунктуация их специалистов сохранены. Но обратите внимание, что большинство реально измеренных размеров сосудов не соответствуют тем как бы нормальным размерам, которые указаны в скобках. Особенно – прямой и поперечный синусы, верхний саггитальный синус, большая мозговая вена (вена Галена); поверхностные вены на верхнем пределе нормы – но это абсолютно никого не смущает! И потому пациент получает вполне стандартное и обтекаемое заключение, с рекомендацией показаться неврологу – цитата: «Закл: МР-картина неслияния синусов в области синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный синус, прямой синус продолжается в левый поперечный. Нерезкое сужение поперечных синусов. Нерезкая асимметрия сигмовидных синусов D<S».

Если честно, я не представляю, какой вывод может сделать из этого для себя лечащий врач; какой классификации по МКБ-10, et cetera, соответствуют эти изменения – ведь они всё-таки выносятся в заключение! – и какой вред здоровью они могут принести, хотя бы теоретически. Однако неврологи вынуждены читать это всё каждый день, и как видно, воспринимать это всё уже на уровне некоего фона, в процессе своей работы и диагностики.

Следующий момент – описание Виллизиева круга, о чём я тоже неоднократно писал: например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:

«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски. Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно». Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза.

Отдельное место в описаниях/заключениях МРТ занимают изгибы внутренних сонных артерий (ВСА).
Хотя, как я понимаю, они и так идут далеко не прямолинейно, с точки зрения геометрии, и потому все эти заумные английские термины, как кинкинг или койлинг (изгиб под острым углом, либо дополнительное петлеобразование) вряд ли имеют какой-то глубокий научный смысл – см. замечание выше: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?».

Цитата: «Внутренние сонные артерии симметричны по диаметру. Справа визуализируется нерезко выраженный дополнительный изгиб в препетрозальном сегменте и отмечается неровность контура стенок артерии в этом сегменте. Слева определяется патологическая извитость в виде петлеобразования (койлинг) в препетрозальном сегменте и участок локальной деформации (относительное сужение) артерии, без изменения интенсивности МР-сигнала на границе перехода препетрозального в петрозальный сегмент на протяжении 0,2 – 0,3см, минимальный диаметр артерий 0,3см. (не сужен), не исключено обусловленное экстравазальными факторами».

Однако обратите внимание, что эти таинственные «экстравазальные факторы», деформирующие сосуд снаружи, всегда остаются за кадром, и потому об их истинных причинах мы можем только догадываться.

Затем следует самый частый момент в описании сосудов ГМ - цитата: «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон... Визуализируются множественные мелкие участки аналогичных изменений возможно за счет мелких пристеночных дефектов наполнения в Р1 правой ЗМА; Р1 и Р2 левой ЗМА; М2 правой СМА (возможно, как проявление распространённого атеросклеротического процесса)». Заметьте, только возможно, не более того!

И далее следует резюме, красным шрифтом: «См. возраст!!! Здесь 1922 год рождения – выводы адекватны возрасту, в другом возрасте причины могут быть другие, в том числе, которые установить не возможно с помощью МРТ». То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, экстравазальные факторы, отсутствие достоверной визуализации и т.д. – см. скрин №2 с их официальной методички, указанной в заглавии. При этом открытым текстом проявлениями атеросклеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Вот вам и революционный научный метод, с высокой разрешающей способностью! Такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем самой науки-))

И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям» – см. снова второй скрин. Но ведь никому не приходит в голову называть это проявлениями атеросклероза, правда?

И наконец, самый излюбленный момент в описании сосудов ГМ – Варианты асимметрии артерий (или дополнительных артерий).
Цитата: «Выявлена асимметрия диаметров V4 сегментов позвоночных артерий (D>S) без признаков различия кровотока (интенсивности МР-сигнала) на всем видимом протяжении (вариант развития)... Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии, диаметр артерий справа 0,4 – 0,5см, слева 0,1 – 0,2см. (норма 0,15 – 0,38 см.); вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (левая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментов справа, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; справа - продолжается в основную артерию, равную по диаметру)».

Или: «Глазничные артерии дифференцированы, асимметричны; отмечается участок снижения интенсивности МР-сигнала (сужения/замедления кровотока) левой глазничной артерии на протяжении 0,8см. в проксимальных отделах артерии (на 0,4см. выше устья)». Или: «Выявлена дополнительная артерия – срединная артерия мозолистого тела, по диаметру равная обеим ПМА... (Закл: МРА картина дополнительной срединной артерии мозолистого тела)».

Ну, про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу. А исключительно от балды – то есть, отрабатывая вложенные пациентом деньги. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!» Однако я не видел ещё ни одного пациента, который бы обрадовался, узнав о неслиянии своих позвоночных артерий. После этого заключения, даже если у него не было жалоб – они бы обязательно появились! И хорошо помню удивление одной сотрудницы, граничащее со священным ужасом, когда я сказал ей про её особенность по ФЛГ: добавочная доля верхней полунепарной вены справа (vena azigos).Так что МРТ-шники, по-моему, просто чаще общаются с компьютерами, чем с живыми людьми, если регулярно придумывают себе и другим такие симптомы-))

N.B!! Когда-то старые врачи хорошо умели дозировать информацию, приходящую к пациенту: например, в одной книге приводится пример, когда врач во время проведённой рентгеноскопии желудка бросил своему напарнику фразу: «Bulbus duodeni нечётко отшнуровывается...». Пациент же, будучи человеком искусства и не зная латинского названия луковицы 12-перстной кишки, впал в глубокую депрессию – что за странная болячка у него, о которой даже не принято говорить в открытую? И что будет, когда она совсем «отшнуруется»? То есть подобные вопросы деонтологии всегда были актуальны и по возможности соблюдались. Сейчас же, среди той откровенной лабуды, которую слегонца пишут в МРТ-протоколах, не то что деонтологии, но и здравому смыслу часто не остаётся места. А их постулат о «доступности» информации я уже разбирал недавно, на примере молодой женщины из Белгорода. Той самой, которой в частном центре ставили то рассеянный склероз, то инфекционно-аллергическую ангиопатию. Причём безо всяких симптомов, анамнеза или данных по МРТ в динамике – что подтвердили все знакомые мне спецы, как лично, так и на форумах! Но каждый раз в центре ей навяливали МРТ головного мозга, в динамике и с контрастом, так что вопрос перехода «доступности» информации в откровенное вымогание денег здесь, я думаю, сомнению не подлежит...

Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Мои ссылки:
http://m.doktornarabote.ru/Community/Single?communityId=270&newPubId=168280
http://www.ivrach.com/discussions/16992
https://mirvracha.ru/forum/showTopic/7750
https://www.evrika.ru/show/11857


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
реклама
 
 
Миниинвазивная замена тазобедренного и коленного сустава с полной реабилитацией в Чехии
реклама
 
реклама
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
реклама
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
 
 
реклама
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 







Часовой пояс: GMT + 3

[ Time: 0.6016s ][ Queries: 39 (0.3319s) ][ GZIP on - Debug on ]