Клиника тибетской медицины Тибет
 
   •   •   •   •   •   •  Войти и проверить личные сообщения  •  Вход
Следующая тема
Предыдущая тема

Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема
Автор Сообщение
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 52
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 74
Откуда: Кострома
Репутация: 50.4
голосов: 2
russia.gif
СообщениеДобавлено: Пт Дек 11, 2015 5:18 pm  Заголовок сообщения:  Снова о сомнительной ценности МРТ-3 Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

Снова о сомнительной ценности МРТ, или Третья часть Марлезонского балета.
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы – в продолжение беседы с врачом травматологом Соколовым Д.Б, с сайта «Доктор на работе»)

Лирическое отступление: когда-то, в моём школьном детстве, моя родственница (заслуженный врач-фтизиатр СССР и большая умница) спросила меня, что это я такое странное описываю в тетрадке по математике? Где вроде бы всё должно быть коротко и ясно, как божий день? Я ответил, что это определение окружности: «множество всех точек плоскости, находящихся на данном расстоянии, называемом радиусом, от другой точки, называемой центром окружности...», и т.д. Она очень удивилась и ответила, что её учили намного проще: окружность есть замкнутая кривая, равноудалённая от своего центра. Всего несколько слов – и не выкинуть ни одного, как из песни; а какая точность и экспрессия выражения! Эту фразу я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике; равно как и мысль нашего профессора с кафедры лучевой диагностики ЯГМУ, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял!

Здесь и далее: цитирую рекомендованные (точнее сказать – директивные! шаг влево, шаг вправо – расстрел на месте) методички с шаблонами описаний «Эксперта», орфография и пунктуация сохранены. Кому интересно или сомнительно, могу переслать их все прямо на почту. А тому, кто сам проходил исследование на МРТ, особенно из числа специалистов в медицине, особенно интересно будет почитать и примерить на себя эти до боли знакомые формулировки, почти интернациональные для всех МРТ-описаний. Например, описание коленного сустава в двух вариантах, взаимоисключающих друг друга: в первом случае речь идёт о переломе, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас. И наконец, 3-ий вариант описания колена, как наиболее таинственный, с намёком на некий травматический анамнез и «последствия остеохондрального повреждения», даже если сам пациент категорически ничего не знает и не помнит об этом:

№1: Определяется зона отека костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости, приблизительными размерами: .... см
№2: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением от метадиафизов бедренной и большеберцовой кости. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны.
№3: Определяется зона трабекулярного отека латеральных отделов эпифиза бедренной кости, с наличием на этом фоне в латеральном мыщелке участка субхондральных очаговых изменений, (умеренно гипоинтенсивного МРС по Т2 и Т1), с прерыванием кортикального слоя на этом уровне (вероятнее, последствия остеохондрального повреждения), зона трабекулярного отека передне-латеральных отделов эпифиза большеберцовой кости; трабекулярный отек надколенника, размерами…см.

Вывод: по сути, эти повторяющиеся термины «вероятнее; более вероятно», равно как и трабекулярные отёки, в разных описаниях и склонениях, говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. И окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности самого врача за компьютером.

Ну и далее – Остапа понесло, как выражались наши незабвенные классики юмора Ильф и Петров,– то есть фразы, затасканные до неприличия, без которых не обходится ни одно уважающее себя МРТ-заключение. То есть читать это всё для серьёзного специалиста просто нет смысла, ибо, как признавался коллега Соколов Д.Б, из тысяч (!!) заключений в своей практике он не видел ни одного, где было бы написано по-другому:
«Передняя крестообразная связка с признаками разрыва, МРС от неё повышен по всей длине, визуализируется в нижней трети, выше разволокнена, определяется фрагментарно (интралигаментозные дистрофические изменения). Задняя крестообразная связка ангулирована (угол около 90 градусов). Структура медиальной коллатеральной связки неоднородная, с признаками повышения МРС в области верхней и средней трети, связка утолщена, разволокнена. Латеральная коллатеральная связка не изменена. Целостность сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника сохранена. Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность (повреждение II ст. по Stoller) . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность – дистрофическое повреждение заднего рога медиального мениска (повреждение IIIа ст. по Stoller). Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3--0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена…В типичном месте подколенной ямки многокамерная киста, размерами до ...см. (киста Бейкера)»

Вывод: надо понимать, что эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это не всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты.

А термин «растяжение связки» оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны. Разумеется, я не забыл про «умеренный инфильтративный синовит и супрапателлярный бурсит», без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже какбэ на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт? То есть большинство МРТ-заключений (как и новости с Украины, как в том анекдоте), по уму, надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ...

Следующий момент: описание сосудов головного мозга, о чём я уже неоднократно писал. Например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:

«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски. Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно».

Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза. Да и пациенту приятнее за такую определённость – всё-таки не зря деньги платил! Помните, как у М.Задорнова: был Пётр, а за границей стал Питер... Причём полный!
Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
ua3ndx



 Врач Страница пользователя в социальной сети Пригласить в чат 
Возраст: 52
Зарегистрирован: 05 Июл 2014
Сообщения: 74
Откуда: Кострома
Репутация: 50.4
голосов: 2
russia.gif
СообщениеДобавлено: Вс Дек 13, 2015 11:33 pm  Заголовок сообщения:   Ответить с цитатойЦентр страницыВернуться к началу

N.B! Коллеги, если всерьёз - не надо преувеличивать самоценность МРТ-диагностики и делать "пальцы веером и сопли пузырями"! Коллега-травматолог выразился почти эпохально:

«МРТ - это компьютерная реконструкция, зависящая от программы. Можно верить, только если речь идёт о внутричерепной гематоме. Для этого метод и создавался… «Читать» МРТ снимки не нужно. Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному. Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино: 99% нормы, а тот 1% информативен лишь в плане выявления внутричерепных гематом, кровоизлияний, ну, опухолей. Их любой дурак сразу увидит. Там нужен не врач, а описыватель с хорошим Русским языком и игривым воображением. Примерно как в эпоху видео гнусавый переводчик…»


Дева Пол:Мужской Дракон ОтключеныЛичная галерея ua3ndxПросмотреть профильОтправить личное сообщениеНомер ICQ
Показать сообщения:      
Начать новую темуОтветить на тему Предыдущая темаEmail другу.Список пользователей, просмотревших темуСохранить тему как файлPrintable versionВойти и проверить личные сообщенияСледующая тема

Следующая тема
Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
 
 
реклама
 
 
Миниинвазивная замена тазобедренного и коленного сустава с полной реабилитацией в Чехии
реклама
 
реклама
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
реклама
 

Сервисы

 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
 
 
реклама
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 







Часовой пояс: GMT + 3

[ Time: 0.3106s ][ Queries: 40 (0.0902s) ][ GZIP on - Debug on ]