Хирургия позвоночника FAQ  |
mdphd    
|
 Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 12:35 am |
|
|
Уважаемые Дамы и Господа!
Предлагаю задавать вопросы о хирургии, желательно каверзные. Дабы ветка не пустовала попишу сюда свои мысли по поводу и без.
Начну, естественно, с поясницы, как наиболее «популярной», но начну с конца, то есть с осложнений хирургии. Почему? Во-первых – вопрос «-А какие возможны осложнения» я слышу чаще всего (проблема пластики эпидурального пространства, к примеру, практически никого. Во-вторых – по моему мнению именно тщательный анализ осложнений позволит нам правильно определять показания, объем и характер вмешательства в дальнейшем. Итак осложнения… Уже само слово мне не нравится. А что считать осложнением? Нагноение раны? «-Дрогнула рука молодого хирурга»? Сохраняющиеся после операции боли в спине? Все это, по-моему, довольно разные вещи. Для того, чтобы не было путаницы, предлагаю следующую «классификацию» послеоперационных проблем:
(За основу берется дискэктомия, как наиболее частая выполняемая, все что касается других видов операций – пункционных, спондилодезов буду оговаривать дополнительно)
1. Непосредственно осложнения. Это те проблемы, которые появляются после и вследствие хирургии.
1.1 Кровотечение. Проблема общехирургическая. Так как любое повреждение кожных покровов им сопровождается. При пункционной хирургии кровопотеря – капелька крови. При дискэктомии – незначительная (у доноров берут гораздо больше). При спондилодезе – более значительная, при обширных вмешательствах можно и литр спустить, но все равно, в обычном варианте переносится пациентом хорошо. Особое внимание – к пациентам с коагулопатиями, ну и, естественно, с тяжелой сопутствующей патологией. Кровопотеря становится актуальной при повреждении крупных магистральных сосудов (аорты, нижней полой вены), которые лежат на передней поверхности тел позвонков за брюшинном пространстве. Понятно, что при пункционном вмешательстве попасть иголкой в аорту, проткнув диск насквозь можно, но вероятность низка, так как процесс контролируется рентгеном (Кондрадом Вильгельмом). В известной мне литературе про такое осложнение не писали.Для дискэктомии такое осложнение более «характерно», так как процесс «вычищения» из диска остатков пульпозного ядра проводится вслепую и перфорация фиброзного кольца и захват инструментом аорты или полой вены возможен. В Интернете – 98 случаев описано с 1965 по 2002 год. В группе риска – пожилые люди, уровень L4/L5. Для спондилодеза, выполняемого задним доступом – примерно тоже самое. Для передних доступов, когда идем к телам позвонков спереди возможность повредить сосуды еще выше. Другое дело, что эту ситуацию проще контролировать – увидел – ушил, перевязал.
1.2 Нагноение. Проблема также любой хирургии. Решается асептикой, антисептикой, антибиотикопрофилактикой. В группе риска – люди с иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом. Применительно к хирургии позвоночника стоит рассматривать нагноение раны, дисцит, спондилит. Встречается редко. Однако об этом надо помнить и пациентов активно наблюдать. В этом минус «амбулаторной хирургии».
1.3 Анестезиологические осложнения. Наркоз вообще – управляемая смерть. Если есть дополнительная патология, риск анестезии растет. Тем не менее в нашей практике также встречается редко.
1.4 Теперь о самом главном: «Уверенной рукой хирург пересекал сосуды и нервы». О сосудах сказано выше. Другое дело что их повреждение, если во время опознано, и устранено практически на качество жизни и не скажется, чаще всего. Опять же. А вот повреждение нервных структур скажется на функции однозначно, и насчет восстановления всегда есть сомнения. Что и как можно повредить в позвоночном канале? Спинной мозг заканчивается на уровне LI-LII позвонков. То есть его можно «чиркнуть» только при операциях на этом уровне, или выше. С учетом того, что страдают чаще как раз нижележащие диски, можно предположить, что это осложнение не частое. Вот корешок можно секануть на любом уровне, И дуральный мешок повредить – ликвор потечет. Последние легко устранимо и переносимо. С корешком сложнее, можно получить парез определенных групп мышц. И самое неприятное – артерия Депрож-Готтерона, она же добавочная радикуломедуллярная. Это артерия, которая у некоторых (не у всех) субъектов идет чаще вместе с корешком L5, чаще слева, хотя может где угодно и поднимается к спинному мозгу, питая его конус. Вот при ее повреждении и при отсутствии коллатерального кровотока может быть самая большая неприятность – паралич ног с нарушениями тазовых функций. Ну что, напугал? Теперь серьезно. «Чиркнуть» - такого быть не должно в современной хирургии. Это ошибка хирурга, а не осложнение, за это он несет ответственность. Выбирайте хирурга! Другое дело, что бывают варианты послеоперационного неврологического дефицита, когда факта повреждения не было – это реакция нервной ткани на травму во время операции, которая быстро восстанавливается. Хотя теоретически возможна какая-то «сосудистая реакция», которая приводит к ишемии и стойкой неврологии.
1.5 По данным ведущих хирургических центров все описанное выше не превышает нескольких процентов.
Резюме. Операция это, в принципе, риск, в том числе и для жизни, и часто мы не можем этим риском управлять. Осложнения возможны. Я не говорю про «чиркнуть» и «секануть» - это уже ошибки. Разобраться ошибка ли это или осложнения должна специальная комиссия, а, возможно, и суд. Это, конечно, скользкий момент, особенно в России, где «убийцы в белых халатах» друг друга покрывают, хотя на Западе, наоборот, есть много желающих поживится за счет доктора. Это проблема не хирургии позвоночника, это проблема хирургии вообще.
В следующий раз напишу о неудачах хирургии. Я считаю неудачным оперативное вмешательство, если в результате не решена проблема, которая была у пациента. Проблемы известны: боль в спине, боль в ноге, неврологический дефицит. Неудачи напрямую связаны:
И уж в совсем следующий напишу об отдаленных последствиях хирургии.
|
| |
|
|
| |
|
|
Мурочка 
|
|
Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 1:37 am |
|
|
| Цитата:
|
И уж в совсем следующий напишу об отдаленных последствиях хирургии.
|
mdphd, существует ли сейчас в РФ система отслеживания дальнейшей судьбы прооперированных пациентов? При СССР и Минздраве понятно, как работала статистика, а на какие данные, кроме интернета, можно опираться сейчас?
|
| |
|
|
| |
 practic
|
|
Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 12:11 pm |
|
|
| А потом, структурировав ответы, главу в книгу забросите?
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 10:06 pm |
|
|
Мурочке.
Статичстика работает и сейчас, но ее удел - сколько прооперировали, сколько умерло и т.д. Катамнезь (дальнейшую судьбу) прослеживают в научных работах. Их много. В русском интернете - не очень. Данные публикуются в журналах.
Практику.
Конечно, если позволите.
|
| |
|
|
| |
 ортобио 
|
|
Добавлено: Вт Ноя 07, 2006 3:20 pm |
|
|
| Док! Зачем так стращать пациентов осложнениями. Если уж к Вам и попали на операционный стол, напишите лучше о периоде реабилитации, она на самом деле не менее важна чем сама операция. Потому, как далеко не всем после нее удается вернуться к полноценной жизни. Какой например % больных, которые попали с грыжей, а живут сейчас совершенно без боли и дискомфортов.
|
| |
|
|
_________________ "Цель врача должна состоять в том, чтобы найти здоровье. Болезнь может найти каждый." (Э.Т.Стилл)
|
| |
|
|
 zuko 
|
|
Добавлено: Вт Ноя 07, 2006 7:48 pm |
|
|
to mdphd
[::doc::] , спецом для тебя и твоей диссертации сходи почитай сюда
|
| |
|
|
| |
|
Вадди
|
|
Добавлено: Ср Ноя 08, 2006 3:10 pm |
|
|
2mdphd
Доктор, пишите!
Ждем с нетерпением!
Но, если это возможно, не только об "неудачах хирургии", а то как-то тоскливо становится ...
|
| |
|
|
| |
|
Мурочка
|
|
Добавлено: Ср Ноя 08, 2006 5:30 pm |
|
|
| Вадди, вечер добрый! А чего Вы боитесь разговора о неудачах? В любой области медицины есть процент неудач, только иногда он меньше, чем вероятность того, что на переходе машина сбить может.
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Ср Ноя 08, 2006 5:38 pm |
|
|
Всем.
Пишу о проблемах, потому что именно это Вас всех и пугает. Написать "решу Ваши проблемы за ваши ДЕНЬГИ" было бы не правильно.
Задумка, на самом деле такая:
1. Об осложнениях написал, так как они бывают, и от нас, (и вас) зачастую не зависят. Ну получилась у меня двойня, ну родились они раньше срока ну кто в этом виноват? Я? Жена? Пероральные контрацептивы? Гинекологи? Просто идете на риск. На небольшой, но риск.
2. Дальше напишу о неудачах. Неудачная операция - эффект не достигнут. Если не брать ошибки технологии ее выполнения, то неудачи связаны с неправильным определением показаний к операции, неправильным разговором с больным, неправильным выбором опреативного вмешательства. ТО ЕСТЬ ЭТОГО МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ.
3. В конце напишу об отдаленных последствиях. На них у нас тоже есть возможность влиять.
Мне кажется, что многие вопросы могут исчезнуть.
Для ортобио.
На первую часть вопроса ответил.
А какой процент людей с грыжей (реальной) живет полноценно до операции? Я не буду писать про свой "опыт", считаю в споре аргументировать статистикой. Напишу еще раз про одно из рандомизированных исследований, которое относится к исследованиям I-II класса с позиций доказательной медицины. В первые годы после операции у прооперированных людей достоверно выше качество жизни, чем у тех, кто лечится консервативно. Через 10 лет эта разница становится недостоверной. Спина новой не становится, все равно что-нибудь беспокоить. Только после операции эффект быстрее.
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Чт Ноя 09, 2006 2:29 am |
|
|
О неудачах хирургии.
Еще раз повторюсь. Неудачей считаю отсутствие эффекта от операции.
И вот здесь кроется много подводных камней, о которых и врач и пациент часто забывает (или делает вид). Что такое эффект от операции? Станете как новенький и сможете сделать мостик из положения стоя? Появится легкость в движениях? Похудеете? Нормализуется стул? Опять я с сарказмом. Мнение, не на что не претендующее: операция при остеохондрозе может быть направлена на следующие цели:
1. Боль в спине.
2. Боль и неврологический дефицит в ноге или ногах.
3. Реже, но тем не менее в том числе на профилактику дальнейших проблем.
В свою очередь, насколько эти цели будут достигнуты, зависит от многих причин, которые мы разберем по порядку.
1. Боль в спине. Самый сложный аспект. Вообще понимание причин этой боли во многом зависит от того, какую "религию" исповедует доктор. "Блок", "подвывих", "грыжа диска", "функциональная нестабильность" - от этого и будет выбран дальнейший путь лечения, в зависимости от того, кто чего найдет. Но истина как всегда посередине. Поэтому для планирования хирургии (и при разговоре с больным) надо учитывать все варианты. И отсутствие эффекта после операции как раз будет из-за того, что что-то не учли, и человеку не объяснили. Сплошь и рядом - лазерные и прочие "минимально инвазивные методы". Учитывая собственный и "литературный" опыт могу сказать, что оперировать диск тем или иным способом при наличии одной лишь боли в спине можно только после доказательства "виновности" этого диска. Для этого он должен быть (если диск уже "сел" так чего там делать то?), а лучше выполнить дискографию, и если после нее (введение в диск иглой контраста) будет спровоцирован (из-за повышения давления в диске) характерный болевой синдром - цель понятна, выпарим-вырежем, проблему уберем. Опять же не полностью - проблема многофакторная и компонент болей из-за диска уменьшится, но "все остальное" может продолжать болеть. Об этом нужно просто сообщить человеку - если он готов, и для него хоть немного меньше боли уже хорошо - вперед. Лучшим способом избавления от боли в спине - это полностью "убрать уровень", то есть сделать спондилодез, заблокировать сегмент, и ничего там болеть не будет. Но это уже большая и дорогая операция, объясняем, готов - вперед. Спондилодез - операция выбора когда мы видим нестабильность сегмента, тогда причина боли в спине в этом и нужно нестабильность убрать - заблокировать сегмент.
2. Боль в ноге. Тут проще - есть корешковая симптоматика - есть компрессия - нужно делать декомпрессию. Тут неудачи подстерегают при неправильном понимании уровня и субстрата компрессии, соответственно неполноценная декомпрессия (в том числе неудаленная часть грыжи), тут конечно вопрос в грамотности специалиста. Неполноценная декомпрессия может быть и при неоправданном выборе пункционных или эндоскопических методик, которые не позволяют проводить ее полноценно.
3. Профилактика дальнейших осложнений. Имеется в виду - особо не болит, но по МРТ - грыжа. Еще проще - тут разговор может быть только насчет компрессии корешка. Разговор на тему "а что будет со спиной через 10 лет" мы обсудим в теме отдаленные последствия. А здесь - наличие "большой грыжи" и теоретическая возможность ее увеличения (высокий диск) требуют предупреждения человека об этом. Кроме того, секвестр в просвете канала - основа для развития спечного процесса. Понятие "большая грыжа" очень зыбкое. Я не могу выделить четкие критерии этого в мм., это дело опыта. Основной - секвестрированная грыжа. Неудачи по этому пункту? Если особо ничего не беспокоило - после операции не должно ничего особо беспокоить.
Резюме. Неудачи оперативного лечения состоят в:
1. Неправильная оценка пациента и неправильное определение показаний к операции. Во многом зависит и от правильного разговора с пациентом и определения этих показаний и целей операции вместе с ним.
2. Неправильный выбор вида операции.
3. Неправильное соблюдение технологии вмешательства.
Всего это можно избежать, уже просто при разговоре с врачом. Обещание "избавление от всех проблем" уже не верно. В результате операции, как, в принципе, и до нее, новой спины уже не будет, мы лишь пытаемся улучшить качество жизни более радикальным методом, чем терапия. Но выбор, в любом случае остается за пациентом.
В следующий раз напишу о последствиях хирургии.
|
| |
|
|
| |
|
Вадди
|
|
Добавлено: Чт Ноя 09, 2006 2:18 pm |
|
|
2Мурочка
День добрый!
Разговора не боюсь. [: :]
Тема-то весьма интересная. Спасибо mdphd за ее ведение!
ИМХО: было б неплохо и об "удачах" рассказать, для полноты обзора.
P.S. матрасик прибыл?
|
| |
|
|
| |
|
Мурочка
|
|
Добавлено: Чт Ноя 09, 2006 10:14 pm |
|
|
| Вадди, рада видеть! Матрасик только что распаковала, проверю на себе, т.е. стану подопытным кроликом (крольчихой), потом напишу в теме, начатой ZUKO - "Что надо знать о сне".
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Чт Ноя 16, 2006 8:16 pm |
|
|
Теперь о последствиях.
Предположим, что Вас прооперировала, доктор грамотный, осложнений вы избежали, цели хирургии достигнуты, Вас все устраивает. Что же будет дальше? А дальше будут последствия хирургии.
Еще раз повторюсь, но нового организма не получится. Все равно может быть чувство дискомфорта в спине и в ноге, остаться или не полностью пройти нарушения чувствительности и парезы. Про это я писал в разделе неудачи. Это или хирург слукавил или Вы не поняли.
Но могут быть другие проблемы, которые будут проявляться все в тех же симптомах: опять придет боль в спине и в ноге в той или иной степени. Причины:
1. И самая главная. Процесс продолжается. Страдают другие уровни, прооперированный сегмент тоже ущербен. Есть статистика, я про нее уже писал, что через 10 лет разницы в прооперированной и пролеченной группах не будет - 40% будет что нибудь беспокоить, хотя в первые годы после операции качество жизни выше. Из этого два вывода - процесс идет, грамотная хирургия позволяет быстро облегчить и только, но не "излечить". В некоторых случаях это процесс становится гипертрофированным и продолженная дегенерация сегментов выходит на первый план, вплоть до реопераций. Как этого избежать? Да ни как!, как остановить процесс старения?
2. Эпидуральный фиброз. Он есть всегда, может быть причиной различной степени компрессии корешка с болями в ноге. На самом деле редко достигает такой выраженности, что надо оперировать для иссекания рубцов. Есть меры профилактики -технологические особенности операции, использование прокладок из специальных материалов. Однако есть у меня такое мнение. Вспомните аппендэктомию. Кого то прооперируют - все хорошо, а кто-то потом страдает от спаячной непроходимости. Кроме того статистика - на круг разницы от применения прокладок и без них нет никакой. Напрашивается вывод - спаячноя болезнь и эпидуральный фиброз - некоторая предрасположенность отдельных субъектов. А все остальное - попытка спихнуть на рубцы другие проблемы.
Короче, я уже и сам запутался, что хотел сказать. Результаты хирургии иногда фантастические - привезли на носилках, после операции убежал на своих двоих. Грамотная, по показаниям, хирургия позволяет быстро улучшить качество жизни человека, и избежать негативных осложнений и последствий.
|
| |
|
|
| |
|
zuko
|
|
Добавлено: Чт Ноя 16, 2006 10:55 pm |
|
|
to mdphd
Док! Огромное тебе СПАСИБО за полноту освещения
вопроса. До тебя ещё ни один врач не расписал всё так подробно и откровенно. У тебя как в текстах Высоцкого ни слова фальши ни грамма лжи. Всё чистая правда. Кому, как не мне судить
об этом?
Мой тебе РЕСПЕКТ!!!
|
| |
|
|
| |
|
bolnoi
|
|
Добавлено: Ср Ноя 22, 2006 12:26 am |
|
|
Привет всем, кто знает что такое нестирпимые боли в спине. [: :]
Мне 21, диагноз-грыжа L5-S1(5мм).
Причина - руский рабочий класс.Мучаюсь пока 2,5 года.Перепробовал все- от мануальной терапии,масажа до вытяжения и блокад-боли не стихли,не суть важно вобщем.
Поделитесь опытом пожалуйста те, кто уже сделал операцию, или знает таких людей. И Еще подскажите если можно точные адреа клиник и врачейа если можно цены,ведь внеоперационные методы - все это фигня по-моему- пустая трата денег и времени.
Хотя я и видел людей с неудачным исходом операции, считаю хорошую операцию наиболее эфективным методом выхода из положения.Главное на мой взгляд - применение современной техники,а еще более важное - найти ОПЫТНОГО хирурга.
Советую всем не падать духом и вести активный образ жизни (плаванье, гимнастика по возможности), ведь жизнь одна,-не хотелось бы провести ее в кровати
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
Хирургия позвоночника FAQ |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.