АУ!! Кому делали спондилодез на одном и двух уровнях в поясн |
rhombus    
|
 Добавлено: Пн Окт 27, 2008 7:46 pm |
|
|
док, скроллируйте вправо.
девочка с дерматомами перестаралась 
черт, не парил бы spinet с правами, я бы сам поправил
|
| |
|
|
| |
|
|
 burunduk 
|
|
Добавлено: Вт Окт 28, 2008 2:33 am |
|
|
Эх, знала бы я как обрезать картинки. Они уже, заразы, на этапе оформления не обрезались.  Только так.
И удалить не знаю как...
Пробую - не получается. Стыдно... Извините.
Про операцию - все понятно.
Не понятно про L4. Что делать со смещением на 3 мм?
Оно потом само по себе выправится? Что-то сомневаюсь в такой удаче.
Если это еще одна операция, то какая?
А можно одновременно
1) поправить L5-S1: "межтеловой спондилодез, транспедикулярная фиксация"
2) исправить смещение L4 ?
|
| |
|
|
| |
|
rhombus
|
|
Добавлено: Вт Окт 28, 2008 11:11 am |
|
|
картинку можно образать в любом граф.редакторе.
функция обычно назвается crop (обрезать).
в виндозе всегда устанавливается редактор Paint, в нем обрезать можно через меню Image | Attributes, далее в диалоге указываем нужный размер картинки в пикселах.
насчет смещения. болт сейчас действует как клин под L5, который поворачивает позвонок кпереди. отсюда и смещение вперед его верхнего края.
на мрт вообще никакого смещения не видно.
я бы вообще о нем сейчас не думал, пока ситуация с болтом не исправится.
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Вт Окт 28, 2008 11:52 pm |
|
|
| Да плевать на это смещение. Еще никто не доказал, что такое смещение однозначно равно боли.....
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Вт Окт 28, 2008 11:54 pm |
|
|
| Посмотрел МРТ.... Что думать то? 5-1 - источник зла. Докторам - привт!
|
| |
|
|
| |
|
|
|
mdphd
|
|
Добавлено: Вт Окт 28, 2008 11:56 pm |
|
|
1.2.2. Биомеханика позвоночного двигательного сегмента.
Понятие нестабильности.
В современной литературе много внимания уделяется вопросам биомеха-ники позвоночного двигательного сегмента и всего позвоночника в целом и ее изменений при развитии дегенеративно-дистрофического процесса. Инте-гральным показателем адекватного функционирования всех частей ПДС явля-ется его стабильность, которую A.A.White, M.M.Panjabi (1990) определяют как "способность позвоночника при физиологических нагрузках ограничивать свои смещения так, чтобы избегать повреждения или раздражения спинного мозга и его корешков, а также предупреждать развитие деформации и/или боли". Физи-ческие свойства отдельных элементов позвоночного двигательного сегмента и их совместное функционирование хорошо изучены.
Особое строение диска человека по сравнению с животными обусловлено его прямохождением, когда амортизирующая функция становится основной. Трехмерная организация коллагеновых волокон фиброзного кольца, архитекту-ра макромолекул мукополисахаридов и гидратация пульпозного ядра создают условия для значительной устойчивости диска к нагрузкам, которые, по дан-ным A.Nachemson (1966), могут в 3 раза превышать вес тела человека. Иссле-дования in vitro демонстрируют устойчивость диска к аксиальной нагрузке, значительно превышающей устойчивость замыкательных пластин тел позвон-ков, которые в большинстве случаев повреждаются первыми. Интересно, что при аксиальной нагрузке практически никогда не происходит грыжеобразова-ния, даже при нанесении повреждения на задние отделы фиброзного кольца, а дегенерированный диск показывает большую прочность, чем здоровый (Brown T. et al, 1957; Markolf K.L., 1972). Помимо амортизации, благодаря своим эла-стическим свойствам, диск обеспечивает движение в ПДС. A.White и M.M.Panjabi (1990) продемонстрировали изменение движений в сегменте после повреждения фиброзного кольца в заднебоковых отделах и после удаления пульпозного ядра. Биомеханика достоверно изменялась только в последнем случае, приводя к увеличению объема сгибания вперед и бокового наклона в сторону повреждения фиброзного кольца. Дегенеративно-дистрофический про-цесс также меняет эластические свойства диска: L.E.Kazarian (1975) демонст-рирует увеличение ползучести пораженных дисков, а K.L.Markolf (1972) - сни-жение устойчивости к нагрузкам на разрыв.
Функциональная роль межпозвонковых суставов по значимости не усту-пает роли межпозвонковых дисков. Суставы разделяют с диском осевую на-грузку, причем в положении разгибания или при выраженном лордозе прини-мают на себя до 33 % от общей нагрузки на сегмент (King A.I. et al., 1975). Ис-следования демонстрируют значительное участие межпозвонковых суставов в обеспечении сегментарной стабильности. Так, последовательное удаление час-ти или всего сустава с одной или двух сторон приводит к увеличению объема движения в ПДС. Достоверное его увеличение происходит уже при односто-роннем удалении половины сустава, при двусторонней тотальной фасетэктомии объем движения увеличивается почти в 2 раза (Adumi K. et al., 1990). W.W.Lu et al. (2005), показали, что после полного удаления диска смещения в сегменте увеличиваются всего на 12-18 %, а при тотальной фасетэктомии - на 102-117 %.
Участие суставов в движении позвоночного двигательного сегмента во многом определяется особенностями их формы и пространственного располо-жения. В поясничном отделе позвоночника суставная щель межпозвонковых суставов расположена практически в вертикальной плоскости и развернута са-гиттально, в большинстве случаев суставы имеют седловидную форму. Пере-ход суставной щели из сагиттальной плоскости в коронарную сопровождается увеличением способности к сгибанию-разгибанию, уменьшением объема рота-ции, а также ограничением способности к трансляции. Трансляция, или линей-ное смещение позвонков друг относительно друга, тенденция к которому воз-никает при сгибательных и ротационных движениях, не является физиологич-ной, и здоровый ПДС делает это смещение минимальным. Межпозвонковый диск, вследствие своих эластических свойств, противостоять трансляции эф-фективно не может (Serhan H.A. et al., 2007). По мнению М.М.Panjabi et al. (1993), увеличение размера фасеток и разворот их в коронарную плоскость в нижних поясничных отделах является приспособительным механизмом к уве-личенной нагрузке. Однако величины угла разворота фасеток в сагиттальной плоскости в одних и тех же сегментах сильно варьируют (табл. 1). При сагит-тальной ориентации фасеток в нижних поясничных сегментах резистентность к трансляции снижается, повышенная нагрузка ложится на суставную капсулу и связочный аппарат. Избыточная подвижность в сегменте может стать причи-ной развития дегенеративного спондилолистеза или компенсаторной гипертро-фии фасеток и желтой связки с латеральным стенозом позвоночного канала (Grobler L.J. et al., 1993; Boden S.D. et al., 1996; Fujiwara A. et al., 1999). E.C.Benzel (2001) показывает вариант развития дегенеративного спондилоли-стеза LV позвонка при гиперлордозе и горизонтальной установке таза, когда пояснично-крестцовое сочленение ориентировано в вертикальной плоскости. Аксиальная нагрузка в таком случае распределяется по-другому, усиливая силы трансляции, и на суставы ложится дополнительная нагрузка. Малейшая их не-полноценность (недоразвитие или сагиттальная ориентация фасеток) - и разви-тию сподилолистеза ничего не препятствует.
Таблица 1
Изменения фасеточного угла в поясничных сегментах по данным
M.M.Panjabi et al. (1993)
Уровень Фасеточный угол, град.
среднее значение разброс значений
L1/L2 25 15-47
L2/L3 28 17-51
L3/L4 37 15-57
L4/L5 48 13-70
L5/S1 53 36-70
Как следует из представленных в таблице данных, наибольший разброс в значениях фасеточного угла характерен для уровня L4/L5, что коррелирует с наибольшей частотой встречаемости спондилолистеза и стеноза именно на этом уровне. В свою очередь, коронарная ориентация фасеток приводит к повышен-ной нагрузке на межсуставную часть дуги, что при определенной предрасполо-женности может реализовываться в спондилолизе и истмическом спондилоли-стезе (Don A.S., Robertson P.A., 2008). T.W.Love et al. (1999) считают, что изме-нение ориентации фасеток может происходить в течением жизни вследствие ремоделирования кости при спондилоартрозе.
Если стабильность - это показатель нормального функционирования ПДС, то при развитии патологии появляется проблема нестабильности позво-ночника, которая, пожалуй, является самой широко обсуждаемой и неодно-значной в вертебрологии. При дегенеративно-дистрофическом поражении по-звоночника нарушение биомеханики неизбежно, то есть на определенном этапе заболевания появляются признаки дегенеративной нестабильности. В ответ на происходящие изменения развиваются компенсаторные процессы рестабилиза-ции в виде гипертрофии связочно-суставного аппарата, краевых костных раз-растаний, фиброзирования диска, что считается закономерным финалом пато-генеза. И А.И.Осна (1984) в классификации остеохондроза, и W.H.Kirkaldy-Willis, C.V.Burton (1992) в теории дегенеративного каскада, выделяют фазу не-стабильности и фазу рестабилизации. Однако при этом границы перехода "ста-бильность-нестабильность-рестабилизация" не ясны, результаты многочислен-ных исследований противоречивы.
Данные экспериментов на трупных позвонках, полученные разными ав-торами, не согласуются между собой. Так, S.D.Gertzbein et al. (1986), пишут о гипермобильности при развитии дегенерации сегмента; C.Hirsch, T.Lewin (1968) сообщают о гипомобильности, а A.Nachemson et al. (1979) вообще ут-верждают, что корреляция между объемом движений во всех направлениях и степенью дегенерации диска отсутствует.
Данные исследований in vivo, полученные при функциональной спонди-лографии, также полны несоответствий. Диапазон смещений позвонков, за ко-торым сегмент становится нестабильным, четко не определены: разброс значе-ний линейного смещения, по данным разных авторов, составляет - от 3 до 4,5 мм, углового смещения - от 10 до 250 (Morgan F.P., King T., 1957; White A., Panjabi M.M.,1990; Frymoyer J.W. et al., 2003). Парадоксально, но даже оценка линейного смещения в процентном выражении от размеров тела позвонка сильно различается. Так, K.B.Wood et al. (1994) считает маркером нестабильно-сти величину смещения в 4 мм, или 8 % от размеров тела, J.W.Frymoyer et al. (2003) - 4 мм, или 10 %, A.A.White, M.M.Panjabi (1990) - 4,5 мм, или 15 %. Оценка движений в сегментах может проводиться не только при помощи ли-нейных и угловых смещений, существуют более сложные методы расчета по-стоянной оси или центра ротации позвонка, центра реакции, центроидов и др., которые выполняются при помощи специальных компьютерных программ (Gertzbein S.D. et al. 1986; Pearcy M.J., Bogduk N., 1988; Frobin W. et al., 1996). Большое значение имеют условия проведения исследований, в том числе поло-жение пациента (стоя, лежа, сидя), порядок выполнения движения (не в тазо-бедренных суставах, а в поясничном отделе позвоночника), существуют опре-деленные приемы пассивного или активного усиления сгибаний и разгибаний. Очевидно, что пациенту с болями в спине не всегда удается выполнить требуе-мый "маневр", а при выраженном болевом синдроме такое исследование в принципе невозможно. Как следствие, разброс в оценке частоты встречаемости нестабильности у пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением по-звоночника колоссален - от 1,8 до 69 %. Суммируя все это, E.C.Benzel (2001), J.Dvorac et al. (1991) подвергают сомнению диагностическую ценность функ-циональной спондилографии, как основного метода диагностики нестабильно-сти.
A.A.White, M.M.Panjabi (1990) разработали балльную шкалу оценки кли-нической нестабильности (табл. 2). При суммарном количестве баллов 5 и бо-лее сегмент признается нестабильным. Авторы предлагают использовать шкалу в любых клинических ситуациях и особо подчеркивают, что признание сегмен-та нестабильным не означает автоматическое выставление показаний к стаби-лизирующей операции.
Таблица 2
Шкала оценки клинической нестабильности A.A.White, M.M.Panjabi
Показатель Количество баллов
Передняя колона разрушена или не может функционировать 2
Задняя колона разрушена или не может функционировать 2
Данные спондилографии:
Сагиттальное смещение позвонка более 4,5 мм или 15 % от размеров тела
2
Относительный угол сагиттальной ротации более 22º 2
Данные функциональной спондилографии:
Сагиттальное смещение позвонка более 4,5 мм или 15 % от размеров тела
2
Сагиттальная ротация:
- более 15º для L1-L2, L2-L3, L3-L4
- более 20º для L4-L5
- более 25º для L5-S1 2
Повреждение конского хвоста 3
Появление боли при вертикальной нагрузке 1
К сожалению, практическая ценность данной шкалы применительно к де-генеративно-дистрофической патологии невысока. Во-первых, авторы не дают четких указаний, что считать "разрушением" или "невозможностью функциони-ровать". Во-вторых, непонятно, что подразумевается под синдромом конского хвоста и как оценивать компрессионную радикулопатию. В-третьих, как было сказано выше, разброс в трактовках результатов функциональной спондило-графии слишком велик. По мнению E.C.Benzel (2001), данная шкала применима лишь при острой патологии.
Описанные противоречия справедливы и для более продвинутых вариан-тов дегенерации - дегенеративного спондилолистеза и дегенеративного стеноза позвоночного канала, которые зачастую трактуются как следствие выраженной нестабильности в сегменте. Однако ответить на вопрос: сохраняется ли неста-бильность в сегменте, или рестабилизация уже наступила, не всегда возможно. Исследований, анализирующих пациентов с дегенеративным спондилолистезом в дебюте заболевания, то есть без значимых признаков рестабилизации, нами не найдено. Возможность нарастания деформации со временем показана в работе S.Matsunaga et al. (2000). Авторы наблюдали 145 пациентов с дегенеративным спондилолистезом, получающих консервативное лечение, со сроками катамнеза до 18 лет. Нарастание деформации произошло у 34 % пациентов, при этом кор-реляция с изменением в клинической картины отсутствовала.
Несоответствия между экспериментальными и клинико-рентгенологическими данными может объяснить теория нейтральной зоны M.M.Panjabi (2003). Согласно этой теории, суммарный объем движения в сег-менте обусловлен упругими свойствами составляющих его элементов, в том числе параспинальных мышц. Зависимость степени упругой деформации эле-ментов ПДС от силы приложенного к ним усилия нелинейная, на определенном участке суммарного объема движения деформация происходит при минималь-ном усилии. Этот участок автор обозначает как "нейтральная зона". Чем меньше нейтральная зона, тем жестче, а значит, стабильнее сегмент. Дегенеративно-дистрофический процесс достоверно приводит к увеличению нейтральной зоны в упругих свойствах диска; при этом суммарный объем движения в сегменте может увеличиваться, уменьшаться или оставаться неизменным.
|
| |
|
|
| |
|
burunduk
|
|
Добавлено: Ср Окт 29, 2008 2:17 am |
|
|
to rhombus
В том то и дело, что в Paint ф-ция в "Рисунок" - "обрезать" применительно именно к этим картинкам первоначально была неактивна, а ACDsee тоже отказывается работать с их уменьшением.
И в spinet.ru тоже не могу редактировать эти картинки.
Прям заколдованный круг...
Так этот ужас и получился. 
Видно - так и останется моим позором, если добрые люди не поправят картинки.
Если это возможно на spinet.ru - пожалуйста, уменьшите картинки кто умеет. Или удалите их (тоже не могу).
rhombus умеет... Завидую. Удостоверение открылось.
to mdphd
Спасибо за статью. И вообще за всё!
Появилась надежда, что L4 после устранения первопричины в L5-S1 и восстановления физической формы подравняется.
L4 пока "вывожу" из медицинского воздействия и решаю проблему L5-S1!
К дохтуру мне 10 ноября. Тяну на сильном обезболивающем и снотворном. И прям хуже с каждым днем. Не опоздать бы.
Но мне прямо сказали, что до 10-го будет всего три врача из 8-и и оперировать будут только экстренных.
to rhombus
Спасибо!!!
И еще вот такой вопрос.
Должны же существовать какие-то инструкции, нормативные акты, утвержденные методики, где точно и определенно написано, что кейджи устанавливаются парно.
Я пока такие документы найти не могу в юридических базах данных.
Понятно, что наши дохтуры ставят по одному кейджу не по собственной инициативе. Кто-то это придумал и утвердил...
Но есть же, как минимум, инструкция разработчика кейджей, где указывается, что существать в организме они должны парно.
Хорошо бы почитать какой-нибудь документ имеющий юридическую силу, говорящий об этом.
А то как-бы дохтур не затеял снова с др. стороны ввинтить одинокий кейджик.
Надо при разговоре с ним опираться на информацию имеющую обязательную силу.
Мол, "а давайте дохтур по методике Иванова-Сидорова два парных кейджика Cornerstone забацаем. И транс педикулярную конструкцию."
А то у меня есть стойкое ощущение, что он хочет ограничиться только этой конструкцией. Это же ужас!
Если есть выход на эту информацию, пожалуйста, помогите.
|
| |
|
|
| |
 zuko 
|
|
Добавлено: Ср Окт 29, 2008 9:42 am |
|
|
to burunduk
| Цитата:
|
to rhombus, спасибо Вам за ссылочку!
Как Вы только находите такие ценные места в Интернете? Мой Вам респект.
|
Сестра, все ссылки уже как два года выложены в ветке ЛИКБЕЗ
Без всяких удостоверений.
Читайте внимательно форум!
|
| |
|
|
| |
|
rhombus
|
|
Добавлено: Ср Окт 29, 2008 10:08 pm |
|
|
то что хуже с каждым днем, очень настрожаривает. действительно не опоздать бы. я прям переживаю за вас.
с другой стороны это время можно и нужно использовать для подготовки почвы (т.е. хирурга).
что касается юридической стороны, то тут мне интуиция подсказывает, что с железками ситуация скорее всего подобна лекарствам.
применение последних никакими нормативными актами не утверждают, а определяют инструкцией производителя. при регистрации лекарств уполномомченный гос. орган проверяет применимость, безопасность и т.д. лекаства, и если все нормально, то выдается регистрационное удостоверение, подтверждающее в том числе и способ применения, указанный в инструкции производителя к препарату. эта информация заносится в официальный регистр лекарственных средств (www.rlsnet.ru)
к железками скорее всего ситуация похожая: должен быть гос. регистр железок, разрешенных к применению в РФ, с указанием правильного способа применения.
к сожалению, забугорные производители железок шифруются и за просто так эти интсрукции не выкладывают. я смотрел на паре сайтов - нужна регистрация и некое подтверждение медицинской квалификации (может и примитивное - я не пробовал).
как крайний вариант можно распечатать статьи из авторитетных журналов и показать хирургу. и спросить, а чойто вы самодеятельность разводите?
|
| |
|
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Чт Окт 30, 2008 1:22 am |
|
|
| Нормативных актов нет, есть инстукции по использованию конкретных имплантов. Импортных ес-но....
|
| |
|
|
| |
|
burunduk
|
|
Добавлено: Чт Окт 30, 2008 2:45 am |
|
|
to rhombus
Я прям прослезилась, что Вы переживаете. Честное слово.
Не всем моим близким родственникам интересно, что со мной, а Вы на форуме помогаете, советуете. Если бы Вы только знали, как легче становится от доп. знаний и определенности.
И за присланные Вами ссылки еще раз спасибо. (Вопреки некоторым мнениям).
Особенно если не можешь часами сидеть на попе за компом, а также лежать и стоять на коленках (артроз) (потихоньку бродить легче всего). И искать среди вороха давно уж знакомой и усвоенной информации необходимые крупицы, особенно если их там нет.
Большая помощь - готовая ссылка.
Практически - богоугодное дело 
А вообще-то я живучая, вот 10 лет маюсь после аварии и ничего. Университет закончила (забавное это дело ездить учиться в др. город на костылях), замуж вышла (еще с палкой ходила), в др. город переехала. Наверное выживу.
Спасибо Вам за помощь.
Распечатаю статьи, особенно кот. с картинками и буду вести переговоры с дохтуром.
После 10-го напишу, как они прошли. 
to mdphd
Этак получается - кто во что горазд? Понятна теперь самодеятельность наших дохтуров. Видать от бедности началось пользование пациентов одиноким кейджем, да так и прижилось. Мда... Затейники...
Ну что ж, будем опираясь на Ваши подсказки и советы искать себе лучшей доли
Хорошо, когда знаешь как правильно. Появляется шанс. Спасибо Вам за него.
Я просто духом воспряла. Жду дня Х и приезда дохтура.
Обязательно напишу, какая будет его реакция. Такого точно еще не было , у нас все пациенты в больницах просто овцы какие-то. Ни разу не встречала, чтобы хоть один хоть частично понимал свой диагноз. Ей богу.
|
| |
|
|
| |
|
rhombus
|
|
Добавлено: Чт Окт 30, 2008 10:55 am |
|
|
я кстати вот что давно хотел, но всё забывал сказать:
кейдж в переводе это клетка. т.е. делаются эти штуки с дырками, через которые костная ткань могла бы проростать для максимально прочной фиксации. для ускорения процесса в клетку засыпают костную крошку или индукторы остеогенеза.
а болты титановые - непонятно что. они же гладкие по бокам, ничего через них не прорастет. а при некоторой подвижности позвонков вокруг них, неизбежно будет возникать их тенденция к выкручиванию.
единственное их преимущество, как я понимаю, - простота установки: круглую дырку подготовить проще чем прямоугольную, и потом отверткой вкрутить тоже проще, чем молотком и клещами прямоугольный кейдж подгонять на место.
mdphd, а какие у вас мысли насчет этих странных штук?
|
| |
|
Последний раз редактировалось: rhombus (Пт Окт 31, 2008 12:44 am), всего редактировалось 1 раз
|
| |
|
rhombus
|
|
Добавлено: Чт Окт 30, 2008 8:52 pm |
|
|
и еще: щас вместо спондилодеза стали активно применять протезы дисков: http://www.youtube.com/watch?v=YQRDk49yfPo
они позволяют сохранить биомеханику позвоночника и не провоцировать дальнейшие проблемы на смежных уровнях.
|
| |
|
|
| |
|
rhombus
|
|
Добавлено: Пт Окт 31, 2008 12:29 am |
|
|
| mdphd писал(а):
|
Вообще первый раз в жизни вижу изолированный винтовой кейдж, вкрученный задним доступом....
Всерьез бы подискутировал с автором импланта насчет биомеханических обоснований такой методики....
|
- может автор этого начитался?
|
| |
|
|
| |
|
burunduk
|
|
Добавлено: Пт Окт 31, 2008 1:39 am |
|
|
Лихо: "The clinical outcomes were good in most cases, regardless of whether one or two cages had been used".
А как же мой случай?
И что-то мне подсказывает, что кроме меня потянется еще народ в нашу больничку... Ой, потянется. Вообще-то, как вспоминаю, и моему появлению не сильно удивились.
У нас протезы дисков пока не ставят, только кейджи.
Наверное протезы и дороже кейджей, а уровень жизни на Дальнем Восток пониже московского-питерского. И кейджи то не всем по карману. Поэтому, я думаю, и пошло ставить по одному кейджу - из экономии.
А насчет костной крошки - ни разу я не слышала от дохтуров упоминания о ней. Закрадывается сомнение - не пренебрегают ли они этой процедурой...
Мда... Нужно будет с дохтуром обговорить этот вопрос.
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
АУ!! Кому делали спондилодез на одном и двух уровнях в поясн |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.