Что вы думаете о победе "доказательной медицины"? |
Или    
|
 Добавлено: Пт Май 26, 2006 10:04 pm |
|
|
Нашла на форуме Рус МедСервер:
"Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?"
Переписывалась однажды с девушкой из Бельгии - она жаловалась на то, что законам ее страны лечиться можно только так, как предписано стандартами. Выбор МЕТОДА лечения принадлежит только врачу - он владеет "доказательной медициной". Если человек, больной диабетом, хочет лечиться по своей схеме, то найти медсестру для капельницы сможет только на "черном" рынке. где цены в десятки раз больше.
Учитывая, что проблема "боли в спине" столь распространена и люди ищут избавления всякими, даже весьма экстравагандными способами, не наступит ли вскорости время, когда, удушая "целительниц", подобных Алле-доктору, выплеснут с водой и все возможные другие пути терапии?
|
| |
|
|
| |
|
|
 practic 
|
|
Добавлено: Сб Май 27, 2006 10:15 am |
|
|
Доказательная медицина крайне необходима. Именно из-за возможности отсеивания шарлатанов. Именно благодаря доказательной медицине запрещены клофелин и адельфан - препараты с массой побочныхх эффектов и отсутствием внятных прямых.
Именно благодаря доказательной медицине Остапенко - главному токсикологу России удалось пробиться в СМИ с предупреждением об смертельной опасности парацетамола. Несмотря на угрозы физической расправы от производителей и продавцов.
Есть и обратная сторона медали. При действующей концепции доказательности в медицине до практического прменения не дойдут методики, чьи авторы не смогли доказать эффективность из-за нехватки средств.
Но зато нас не будут гробить "чудо-средствами", чьё действие оценено по принципу "одной бабе помогло".
У нас пока стандарты не жёсткие, есть возможность выбора. Но выбор легче делать при наличии публикаций о рандомизированных исследованиях.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
Или
|
|
Добавлено: Пн Май 29, 2006 12:46 pm |
|
|
В начале перестройки я занималась организацией отдела маркетинга на одном хрустальном заводе, подружилась с директором музея. Она мне показала старинные работы мастеров (сохранились и пресс-формы для изготовления этих замечательных изделий). Если бы пустить эти великолепные изделия на рынок - заводик обогатился бы сразу. Прошло уже 9 лет, но эмоции у меня до сих пор не остыли.
Причина, по которой НИКОГДА (!!!) завод не будет делать эти изделия, а тупо гнать трехлитровые банки и жуткий ширпотреб 80-х годов ПРОСТА. "А кто будет получать "авторские" за эти изделия?"
Доказательная медицина хороша в том случае, чтобы остановить "поток" фармацевтических средств, по которым налажено производство с "авторскими" (или отчислениями по патенту). Но случится ли так, что многие средства, по которым нет достаточной рентабельности/выгодности для определенных лиц, просто не попадут на рынок?
Я, собственно, не против введения критерия "научности" в медицину. Просто ситуация до безобразия похожа на ту, что была в психологии в 20-е годы прошлого века - когда все были очарованы статистикой и научностью. Кризис эта очарованность создала, а выходы из него до сих пор не найдены...
Алла, вы серьезно думаете, что истеричное послание (прошла таки по ссылке) заинтересует кого-то, кроме лечащих врачей-психиатров?
|
| |
|
|
| |
 d-r Ydik
|
|
Добавлено: Чт Июн 01, 2006 2:51 pm |
|
|
| Цитата:
|
Доказательная медицина крайне необходима. Именно из-за возможности отсеивания шарлатанов.
Именно благодаря доказательной медицине Остапенко - главному токсикологу России удалось пробиться в СМИ с предупреждением об смертельной опасности парацетамола. Несмотря на угрозы физической расправы от производителей и продавцов.
У нас пока стандарты не жёсткие, есть возможность выбора. Но выбор легче делать при наличии публикаций о рандомизированных исследованиях.
|
По существу согласен с мнением коллеги, но есть оговорки.
В каждом отдельном случае - частные моменты.
Анализируя рекомендации некоторых очень солидных мировых организаций по "первочередному" применению фармпрепаратов, иногда находил ляпсусы и неувязки. Напимер, во внимание принимаются исследования с количеством участников 20 чел. О какой достоверности тут может идти речь ?
Иногда бывает ощущение тенденциозности.
А порой, результаты глобальных "доказательных медицинских исследований" очень помогают. Например, я почти 1\2 своих пациентов долгие годы в качестве хондропротектора назначал "Мукосат" (хондроитин-сульфат) в иньекционной форме, очень дешёвый препарат белорусского (а теперь - и Российского производства). Теперь он появился и в пероральной форме.
Это - прямой дженерик французского "Структума", довольно дорогого бренда.
Компания производитель связалась со мной и очень тактично, не критикуя оппонентов предоставила убедительные материалы об отличиях хондроитин-сульфатов ( 4 и 6) "Структума", которые добываются из хрящей специально выращенных цыплят, от х\с "Мукасата".
В брендовом "Структуме" х\с имеет четкий диапозон размера молекул - от 18 до 33 тыс дальтон.
Мне были предоставлены результаты нескольких очень серьёзных исследований, гл. образом - рандомизированные, двойные слепые.
Производитель "Структума" только обратил моё внимание на биохимическое различие х\с в брендовом препарате с х\с других производителей.
Это дало повод начать назначать "Структум" своим клиентам.
Результаты были впечатляющими, и теперь "Структум" - мой личный "золотой стандарт" при лечении остеохондроза и заболеваний, сопровождающихся дегенерацией хрящевой ткани.
Компания "Пьер Фабр" в своей индивидуальной работе со мной проявила уважение ко мне, к конкурентам. Я был свидетелем (и пассивным участником) высокоэтичной маркетинговой работы.
Однако. окончательно изменить свой "стреотип в назначении хондропротекторов" мне позволили именно публикации из области "Доказательной медицины".
Лично я - только "за" дешёвые и эффективные дженерики.
Но назначать, лично, буду пациентам САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ препараты.
К сожалению, есть факты, когда дженерики выпускаются только для обогащения изворотливого производителя, указавшего в составе компоненты бренда.
Реальное не\соответствие, как в случае "Структума" (а оно огромное)- практические врачи не всегда способны уловить из-за низкой статистичности и отсутствия , в ряде случаев, обратной связи с пациентами....
|
| |
|
|
| |
 фан
|
|
Добавлено: Чт Июн 01, 2006 11:41 pm |
|
|
Что думается об испытаниях лекарств, методов и схем лечения...
Дело, безусловно, нужное. По сути дела все практикуемое лечение можно свести к химическому, физическому и физико-химическому воздействию на билогическую систему (организм человека). В идеале добавить бы еще психологическое... но тут уж не до жиру (почему - отдельная тема).
Итак, биологическая система и, к примеру, химия... Травы, растения, препараты биологического происхождения, фармацевтика... Что-то в виде еды, что-то в виде лекарств. Анестезия - избавляет от боли, курение конопли - тоже. А вот совместное употребление названых препаратов практически гарантированно приведет к гипертоническому кризу.
Таких примеров - море, только вот сочетания препаратов, гарантированно дающих негативный или позитивный эффект малоизучены, да и известны далеко не всем (даже врачам).
А теперь усложнили пример: наложили на химию еще и физическое воздейстие - к примеру - электромагнитную терапию...
С появлением каждого нового фактора действие активного вещества или лечащего воздействия будут изменяться.
А потому - нужны некоторые алгоритмы совместного воздействия этих факторов, их наложения, усиления или ослабления... При условии, что есть понимание, на что и зачем воздействуют. Вот почему и шлют врачам релизы, что лечили, как лечили и чего добились. Вот почему врачи читают научные журналы, а потом собираются на форумах, чтобы обсудить свои проблемы и обменяться опытом.
Все правильно, так, имхо, и должно быть.
Но, как и везде, есть крайности. Одна из них - врач, которому спустили свыше утвержденную схему лечения, а он - как солдат, не обсуждающий приказов, тупо по ней лечит, ничего не объясняя больному, порой и сам не понимая, почему схема лечения именно такова... Почему у него больные не выздоравливают, что он делает не так - врач не заморачивается: у него есть схема лечения, он ей следует.
Неграмотность пациентов, неквалифицированные врачи и попустительство властей в вопросах знахарства и целительства - вот почва для мошенников от народной медицины.
|
| |
|
|
| |
|
|
|
practic
|
|
Добавлено: Пт Июн 02, 2006 8:35 am |
|
|
Доказательная медицина - инструмент, и знак - плюс или минус будет зависеть только от применения. Шилом можно сапоги готовить к прошивке, а можно в сердце воткнуть - хуже или лучше от этого шило не станет.
d-r Ydik заинтересован в конечном результате, поэтому для своих пациентов выбирает лучшее. Множество врачей имеют такие же возможности для ознакомления с информацией, но их мотивация - противоположная. Заинтересованность участковой службы в постоянном повторе обращений (оценка качества труда проводится по количеству обратившихся), низкая зарплата и возможность "рецептурной подработки", Список бесплатных лекарств, от которого не отступишь, полный пофигизм в отношении результатов.
Ещё одна сторона медали - аптека. Люди, незнакомые с системой, считают аптеку частью медицины. На самом деле это - торговое предприятие, задача которого - продать. Поэтому, при обращении за советом к продавцу, он без тени сомнения порекомендует Суперпрепарат и от головы и от поноса и от склероза. За Ваши деньги - любые Ваши капризы.
Есть только один способ корректировки ситуации - возврат к рецептурной системе, при которой врач управляет продажами лекарств, а не аптека заставляет врача назначать то, что есть. И для этого у врача должны быть статистические материалы и стимул их читать. Пока всё наоборот.
Про генерики. Ситуация-то известная. Особенности постсоветского производства определяют качество, причём чаще не самого действующего вещества, а наполнителя. Но, пока государство не собирается финансировать импортные, а следовательно - дорогие препараты, массовый спрос будет именно на генерики. А тем, кто покупает за свои - даётся выбор.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Пт Июн 02, 2006 8:41 am |
|
|
Фан, проблема полипрагмазии имеет те же корни.
Если задача врача - загрузить работой службы стационара, да ещё и показать пациенту интенсивность лечения - даже если он будет д.м.н. по клинической фармакологии, его заставят валить в кучу всё, что есть в есть. И пациенту хочется всего и побольше.
Поэтому неврологи и лечат "остеохондроз" капельницами с Эуфиллином и уколами витаминов. Поэтому в санаториях, где лечение по определению климатом, стараются зажарить пациента физиопроцедурами и заколоть в процедурном кабинете, вплоть до обострения. А потом говорят "акклиматизация" [: :]
Да, физиотерапия накапливает побочные эффекты. Нейрохирурги пишут, что проведение УВЧ, электрофорезов и амплипульсов при ГМПД до операции приводит к образованию спаек.
Клин. фармакологи считают, что более 3 препаратов одновременно назначать нельзя - эффект взаимодействия ни один врач просчитать не может.
Но. А много ли найдётся желающих лежать в стационаре, получая 1 таблетку 1 раз в день? Хотя это может быть эффективнее, чем тонны растворов, вливаемые капельно.
В конечном итоге, речь может идти только о такой ситуации. Врач свободен в выборе методик и заинтересован в конечном результате - выздоровлении пациента. И такие есть. Доказательная медицина - для таких врачей. Пациент также должен быть на стороне врача. Если мотивация смещена - вечно лечиться, чтобы жалели, инвалидность получить и т.д. - никто и ничто не поможет.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Пт Июн 02, 2006 8:43 am |
|
|
| Цитата:
|
|
врач, которому спустили свыше утвержденную схему лечения, а он - как солдат, не обсуждающий приказов, тупо по ней лечит, ничего не объясняя больному
|
Именно так всё и происходит. [: :]
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
d-r Ydik
|
|
Добавлено: Сб Июн 03, 2006 9:52 am |
|
|
| Цитата:
|
|
Травы, растения, препараты биологического происхождения, фармацевтика... Что-то в виде еды, что-то в виде лекарств. Анестезия - избавляет от боли, курение конопли - тоже. А вот совместное употребление названых препаратов практически гарантированно приведет к гипертоническому кризу.
|
Из (не статистического) опыта своих пациентов я сделал вывод, что применеия Cannabis Sativa для обезболивания - миф. Одна из особенносте ТГК, основного психотропного компонента марихуаны - обострение чувствительности, прежде всего эмоциональной + физической, т.е. любые ощущения переживаются глубже.
Именно поэтому я крайне не рекомендую курить травку пациентам с болевыми синдромами любой интенсивности - они усилятся.
По этой же причине я считаю неоправданным применение марихуаны в качестве "успокаивающего средства" при стрессовых ситуациях с негативной эмоциональной окраской.
И боль, и обиду, и горе (особенно посттравматический стресс) и недоверие к окружающим марихуана в большинстве случаев ПОТЕНЦИИРУЕТ !
Миф об обезболивающем свойстве родился из практики применения в онкологии. Но там травку применяли традиционнно совсем не для обезболивания, а для других целей...
|
| |
|
|
| |
|
фан
|
|
Добавлено: Сб Июн 03, 2006 4:20 pm |
|
|
2 d-r Ydik
Док, не пинайте ганджибас: его во всем мире принимают, как анальгетик, в том числе - и в цивилизованных клиниках.
Просто, как и везде, вопрос дозировки рулит.
|
| |
|
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Ср Июн 07, 2006 2:22 pm |
|
|
Уж где-где, а в России вопрос дозировки не то что не рулит, но и никогда не возникал [: :]
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
d-r Ydik
|
|
Добавлено: Ср Июн 14, 2006 8:51 am |
|
|
Попытку позиционировать "траву" как анальгетик могу расценить как невротическую реакцию ганджа-юзера, "оправдывающую" асоциальное поведение.
Разумеется, дилерам выгодно рекламировать любые свойства наркотика, лишь бы увеличивать сбыт.
Замечание о "дозировке" считаю неуместным, т.к. она может быть только ИНДИВИДУАЛЬНОЙ, и определяется растаманом на каждый сорт травы лично и каждый раз заново. Об этом даже в учебниках по наркологии пишут.
Давайте быть серьёзнее, если обсуждаем медицинские аспекты.
(Ещё об аналгетическом эффекте "кислоты" расскажите 
|
| |
|
|
| |
|
фан
|
|
Добавлено: Чт Июн 15, 2006 7:34 am |
|
|
| Цитата:
|
Попытку позиционировать "траву" как анальгетик могу расценить как невротическую реакцию ганджа-юзера, "оправдывающую" асоциальное поведение.
|
Если это камень в мой огород, то он (камень) пролетел мимо: я не употребляю.
А в отношение остального - Вы бы проблему хотя бы в первом приближении изучили, прежде чем давать столь безапелляционные вердикты. [: :]
|
| |
|
|
| |
 roman.qpe 
|
|
Добавлено: Чт Июн 15, 2006 10:55 am |
|
|
Ой какой у нас гость
Сайт свой прорекламировал, заодно и препаратец дорогой
И откуда у рекламодетелей, попавших на этот форум такая любовь к фану?
Еще непонятна мне лекция про "Мукосат" и "Структум"
Ну во-первых эти препараты на основе хондроитин-сульфата весьма малоэффективны при остеохондрозе, если принимаются сами по себе..
Они неплохо помогают суставам рук и ног, но межпозвонковому диску, зажатому в многолетнем спаме , толку от этих лекарств 0.
После снятия спазма и нормалтзации кровообращения вокруг "больного" диска я допускаю , что толк от этого препарата будет. Но не такой уж "впечатляющий".
Да еще.. для того чтобы хондропротекторы были хоть сколько-нибудь эффективны, необходима ма-а-а-ленькая деталь - ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ "больного" места. Именно поэтому хондропротекторы весьма успешно используют спортсмены-силовики (правда без указаний, что нужно брать самый дорогой)
Во-вторых. Длитнная лекция по поводу размера молекул в структуме и т д. Звучит на 99% как речь ТОРГОВОГО АГЕНТА, заинтересованного в сбыте своего товара. Опять же таки картиночку подготовили И как ловко прикрутили к доказательной медицине. Буд-то бы эта реклама имеет отношение к доказательной медицине.
Лично у меня сложилось впечатление о г-не Юдике не как о дохторе, а как о менеджере по продажам..
Везде коммерция (
|
| |
|
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Чт Июн 15, 2006 11:04 am |
|
|
При 50-й ГКБ в Москве есть кафедра клинической фармакологии РМАПО. Возглавляет её проф. А.Вёрткин.
Он говорит так: "Хорошее лекарство дешевым не бывает". Это аксиома.
Правда, обратная логика не работает: там проводят клинические испытания всего, что планируется к продаже в России. И в хлам разносят всякие "чудодейственные" Церебролизины, Циннаризины, не действующие ни на что и применяемые только в России. По инерции, со времён СССР: дефицит, трудно достать - значит действует.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
| |
|
|
|
|
|
Что вы думаете о победе "доказательной медицины"? |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.