Спайки после операции по удалению межпозвоночной грыжи. |
asdf    
|
 Добавлено: Вс Дек 09, 2007 3:03 pm |
|
|
| После операции по удалению межпозвоночной грыжи могут образовываться спайки. Что это за спайки такие, как они себя проявляют, как их избежать, если появились, то как от них избавиться? Можно, ли от них избавиться без операции, например с помощью плавания и массажа?
|
| |
|
|
| |
|
|
 zuko 
|
|
Добавлено: Вс Дек 09, 2007 5:26 pm |
|
|
|
|
|
| |
mdphd 
|
|
Добавлено: Вс Дек 09, 2007 8:26 pm |
|
|
Волков И.В., Фадеев Б.П., Карабаев И.Ш.,
Дренирование и пластика эпидурального пространства не влияют на отдаленные результаты поясничных дискэктомий – результаты проспективного изучения 228 случаев.
Городская многопрофильная больница №2 (глав. врач – И.С.Фигурин), Санкт-Петербург
Поясничная дискэктомия в настоящее время является одной из самых часто выполняемых спинальных операций с учетом распространенности дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Целью операции является устранение компрессии нервно-сосудистых образований, купирование болевого синдрома и создание условий для нормального функционирования нервной ткани [1,6]. Одной из причин развития так называемого «синдрома неудачных операций на позвоночнике» (FBSS – failed back surgery syndrome), ухудшающего результаты операции считается эпидуральный фиброз - неизбежный рубцово-спаечный процесс по ходу хирургического доступа, с возможным конфликтом фиброзной ткани и корешка[2,3,4,11]. Таким образом, одним из направлений улучшения результатов хирургического лечения является профилактика развития эпидурального фиброза путем контроля над процессом образования соединительной ткани или путем защиты нервно-сосудистых структур от вовлечения в рубец. Считалось, что фиброзная ткань прорастает в эпидуральное пространство из поврежденного диска, однако исследования Laroca и Macnab показали, что фибробласты, в основном, мигрируют из поврежденной параспинальной мускулатуры [12]. Продукты распада крови, по мнению многих исследователей стимулируют развитие соединительной ткани, обязательность дренирования послеоперационной раны даже в случае тщательного гемостаза для профилактики образования гематом служит предметом обсуждений [13,16,18]. Попытки замедлить функцию фибробластов (интраоперационное местное применение урокиназы, митомицина-С, тканевого активатора плазминогена, гиалуроновой кислоты, глюкокортикостероидов, лучевая терапия) клинического успеха не достигли [10,11]. Создание естественного (жировая ткань) или искусственного (мембраны и гели) барьера в эпидуральном пространстве активно развивается и обсуждается [5,9,13,14,15].
Целью нашего исследования являлось определение влияния использования различных вариантов пластики эпидурального пространства, дренирования послеоперационной раны на ближайшие и отдаленные результаты поясничной дискэктомии.
Материал и методы. Нами проанализированы отдаленные последствия поясничной дискэктомии у 228 пациентов в возрасте от 22 до 73 лет, прооперированных в НХО №2 ГМПБ№2 с 2003 по 2006 год. В исследование включены только первичные одноуровневые операции по поводу секвестрированной грыжи межпозвонкового диска. Всем пациентам выполнялась интерламинарная дискэктомия с применением микрохирургической техники и оптического увеличения. Все больные проходили клинико-неврологическое обследование до операции, на следующий день после операции, через 2-3 месяца после операции, а также в отдаленном периоде - более 1 года. Оценивались уровень болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале боли - VAS), нарушения чувствительности и двигательной сферы, нарушения жизнедеятельности - с использованием опросника ODI (освестровский опросник нарушения жизнедеятельности). В зависимости от использования метода профилактики спаечного процесса больные были разделены на 6 групп. Данные представлены в таблице №1.
Таблица №1. Распределение данных клинико-неврологического обследования по группам до операции.
n ( VAS ср. Нарушения чувствительности Парез ODI ср.
дренаж 53 (23,2 6,6 45 (84,9)% 18 (33,9 66,75
жир 32 (14%) 5,9 28 (87,5 9 (28,1 63,4
тефлон 37 (16,2 6,4 35 (94,5 9 (24,3 68,1
нейропатч 38 (16,6 7,2 32 (84,2 13 (34,2 70,4
гортекс 25 (11%) 6,7 21(84%) 6 (24 62,3
контроль 43 (19%) 5,8 38 (88,3 10 (23%) 58,8
всего 228 (100%) 6,4 199 (87,3 56(24,6 64,9
Статистический анализ проводился при помощи метода «хи-квадрат». Исследовалось наличие связи между используемыми особенностями хирургической тактики (дренирование или варианты пластики эпидурального пространства) с послеоперационной динамикой неврологической картины и болевого синдрома, связь с изменениями жизнедеятельности.
Параллельно проанализированы результаты контрольных МРТ через год и более с момента операции у 58 пациентов прооперированных с 2003 по 2006 год в НХО№2 ГМПБ№2 (34 человека) и других стационарах (24 человека). У всех пациентов отмечался корешковый болевой синдром и неврологический дефицит различной степени выраженности, что и послужило поводом для выполнения контрольного МРТ. Оценивалось наличие различных субстратов компрессии и их удельный вес для определения роли эпидурального фиброза в развитии радикулопатии в послеоперационном периоде.
Также выполнено 7 ревизионных вмешательств у пациентов с рецидивными секвестрированными грыжами межпозвонковых дисков, у которых при первичном вмешательстве была выполнена пластика эпидурального пространства, что позволило in vivo оценить характер изменений в эпидуральном пространстве.
Результаты и обсуждение. Изменения болевого синдрома, неврологического дефицита и жизнедеятельности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблицах №2 и №3.
Таблица №2. Ближайшие результаты хирургического лечения (до 3-х месяцев после операции)
VAS ср. Улучшение чувствительности Уменьшение парезов ODI
ср.
дренаж 1,2 39 (86,6)% (n=45) 11 (61,1 (n=1 5,75
жир 2,1 26 (92,8 (n=2 6 (66,7 (n=9) 3,4
тефлон 2,4 28 (80%) (n=35) 7 (77,8 (n=9) 8,1
нейропатч 1,1 25 (78,1 (n=32) 10 (76,9 (n=13) 15,4
гортекс 2,7 17(81%) (n=21) 4 (66,7 (n=6) 12,3
контроль 1,7 35 (92,1 (n=3 6 (60%) (n=6) 8,4
Таблица №3. Отдаленные результаты хирургического лечения (более года после операции).
n ( VAS ср. Нарушения чувствительности Парез ODI ср.
дренаж 53 (23,2 1,6 37 (70)% 8 (15,7 11,55
жир 32 (14%) 2,1 25 (78,1 7(21,9 9,2
тефлон 37 (16,2 2,1 23 (62,1 9 (24,3 14,1
нейропатч 38 (16,6 1,2 28 (73,7 10 (26,3 10,5
гортекс 25 (11%) 2,7 19(76%) 6 (24 12,7
контроль 43 (19%) 1,8 31 (72,1 7 (16,2 3,8
всего 228 (100%) 1,9 199 (71,5 56 (20,6 10,3
Полученные данные согласуются с другими работами и показывают высокую эффективность дискэктомии для устранения диско-радикулярного конфликта, купирования болевого синдрома и уменьшения неврологического дефицита. Статистически достоверных различий в группах по исследуемым признакам выявлено не было, зависимости между вариантами профилактики эпидурального фиброза с динамикой неврологических изменений, уровнем болевого синдрома, нарушениями жизнедеятельности в разные сроки после операции нет.
По литературным данным, исследователи, аппелирующие к данным нейровизуализации или гистологии отмечают достоверное снижение образования гематом, формирования эпидуральных сращений при использовании дренирования или пластики эпидурального пространства [10,13,18]. Гистологические исследования и интраоперационные находки показывают, что при использовании тех или иных методов «пластических» методов действительно происходит отграничение рубцовой ткани от корешкового нерва и дурального мешка [13,14]. Наши наблюдения при ревизионных вмешательствах показали – процесс диссекции и выделения корешкового нерва и дурального мешка идет значительно легче. Однако при исследовании отдаленных последствия операций на основе современных систем шкал тестов и опросников в большинстве случаев достоверных различий по сравнению с контрольной группой нет [9,11,14,15], как и по нашим данным. Примером может послужить публикация Murzai [16], где показана роль дренирования в уменьшении формирования гематом по данным МРТ, но качество жизни пациентов от этого не изменилось.
С учетом вышесказанного встает вопрос о реальной связи эпидурального фиброза с клинической симптоматикой. В этом аспекте интересны ряд работ [7,8,17], в которых не выявлено статистически достоверной связи между степенью выраженности эпидурального фиброза по МРТ и клинической картиной. Наши данные анализа контрольных МРТ представлены в таблице №4.
Таблица №4. Данные анализа контрольных МРТ.
Изолированные признаки эпидурального фиброза 5 (8,7
Не устраненная передняя компрессия м/п диском или остеофитами 5 (8,7
Не устраненный латеральный или фораминальный стеноз позвоночного канала 6 (10,3
Рецидивные грыжи м/п дисков 22 (37,9
Развитие стеноза позвоночного канала на уровне операции 15 (25,9
Грыжи м/п дисков на другом уровне 3 (5,1
Стеноз позвоночного канала на другом уровне 2 (3,4
Всего 58 (100%)
У всех 58 пациентов на контрольных МРТ в разные обнаружены признаки эпидурального фиброза, однако только у 5 (8,7 они были единственной находкой и, соответственно, могут быть связаны с имеющейся радикулопатией. У остальных пациентов имело место наличие других, более значимых субстратов компрессии, поэтому оценить роль рубцового эпидурита не представлялось возможным.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
1. Использование методов хирургической профилактики эпидурального фиброза после дискэктомии в виде дренирования послеоперационной раны или пластики эпидурального пространства на ближайшие и отдаленные результаты операции влияние не оказывает.
2. Удельный вес эпидурального фиброза как причины сохранения или усиления радикулопатии в послеоперационном периоде незначителен.
3. Пластика эпидурального пространства облегчает работу хирурга при ревизионных вмешательствах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1983. - 23 с.
2. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвещенный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain Managment 98" // Нейрохирургия. - 2000. - № 1/2 - С. 65-66.
3. Епифанцев А., Луцик А., Чижикова Т. и др. Failed back surgery syndrome при поясничном остеохондрозе // «IV съезд нейрохирургов России».: Материалы съезда. - Москва., 2006. - С. 40.
4. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1998. - 26 с.
5. Литвинюк А., Антонов Г., Опыт применения мембраны Gore-tex как способ предупреждения и хирургического лечения рубцового спинального эпидурита // «IV съезд нейрохирургов России».: Материалы съезда. - Москва., 2006. - С. 68.
6. Топтыгин С.В. Современный алгоритм диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвоноковых дисков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 20 с.
7. Annertz M, Jonsson B, Stromqvist B, et al: No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients Spine 20:449–453, 1995
8. BenDebba M, Augustus van Alphen H, Long DM: Association between peridural scar and activity-related pain after lumbar discectomy. Neurol Res 21 (Suppl 1):S37–S42, 1999
9. Bernsmann K, Kramer J, Ziozios I, et al: Lumbar micro disc surgery with and without autologous fat graft. A prospective randomized trial evaluated with reference to clinical and social factors // Arch Orthop Trauma Surg 121:476–480, 2001
10. Bora H, Aykol SV, Akyurek N, et al: Inhibition of epidural scar tissue formation after spinal surgery: external radiation vs. spinal membrane application. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51:507–513, 2001
11. Brotchi J, Pirotte B, De Witte O, et al: Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral diskectomy patients: follow-up assessment at re-operation Neurol Res 21 (Suppl 1):S47–S50, 1999
12. Larocca H, Macnab I: The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects, and prophylaxis in dogs // J Bone Joint Surg Br 56B:545–550, 1974
13. Lee JY, Ebel H, Friese M, et al: Influence of TachoComb in comparison to local hemostyptic agents on epidural fibrosis in a rat laminectomy model. Minim Invasive Neurosurg 46:106–109, 2003
14. Llado A, Guimera J, Garcia F, et al: Expanded polytetrafluoroethylene membrane for the prevention of peridural fibrosis after spinal surgery: an experimental study. Eur Spine J 8: 138–143, 1999
15. MacKay MA, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al: The effect of interposition membrane on the outcome of lumbar laminectomy and discectomy // Spine 20:1793–1796, 1995
16. Mirzai H, Eminoglu M, Orguc S: Are drains useful for lumbar disc surgery? A prospective, randomized clinical study // J Spinal Disord Tech. 2006 May;19(3):171-7.
17. Nygaard OP, Kloster R, Dullerud R, et al: No association between peridural scar and outcome after lumbar microdiscectomy //Acta Neurochir 139:1095–1100, 1997
18. Sen O, Kizilkilic O, Aydin MV, et al: The role of closed-suction drainage in preventing epidural fibrosis and its correlation with a new grading system of epidural fibrosis on the basis of MRI // Eur Spine J. 2005 May;14(4):409-14.
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
Спайки после операции по удалению межпозвоночной грыжи. |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.