МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 26 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вс Май 29, 2022 11:03 am |
|
|
Или снова о сосудах и атеросклерозе на МРТ.
Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Образы и формулировки по нозологиям» «МРТ-Эксперт» 2013г., «Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
Продолжу тему с классификации встречающихся вариантов строения артерий мозга, теперь по проф. Р.М. Беленькой от 1979 года – см. скрин №01. Как хорошо видно из названия, создана она около 40 лет назад, в до МРТ-шную эпоху, и классифицирует те особенности строения сосудов головного мозга, которые в качестве патологии никогда НЕ рассматривались. А заумные термины вроде кинкинг и койлинг, соответственно, ещё не были изобретены западными учёными, потому и не существовало той проблемы в МРТ-диагностике, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? – см. скрин №02.
Далее смотрите скрины №03—07 с реальными (то есть настоятельно рекомендованными в работе) образами и формулировками описания: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные. А потому позволю себе снова процитировать несколько основных стандартных оборотов (мемов, как их называют в интернете) из этих шаблонов, эксплуатируемых МРТ-логами наиболее активно и, как говорится, без зазрения совести:
1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.
Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38 см, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково. Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 серьёзных нозологий – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил. Если кто-то заметил другие нюансы в этой «диагностике 21 века», большая просьба поделиться своими соображениями, и тем самым поспособствовать моему просвещению…
Поэтому, как я успел заметить, подобные шаблоны в МРТ думающие люди крайне не любят, потому что, чисто логически выходит, что все эти картинки можно заменить одним мемом: «Отчего-то вдруг всё сузилось, МР-интенсивно снизилось или окклюдировалось, а почему – ХЗ, мы не знаем». И присвоить ему определённый номер во всех протоколах, для краткости и лучшего взаимопонимания всех диагностов!
Как в той истории про поручика Ржевского, когда господа офицеры, устав рассказывать одни и те же скабрезные анекдоты друг другу, просто присвоили им определённые номера. Как вы хорошо помните, главный герой получил-таки по мордасам от своей дамы сердца, ошибившись с номером анекдота; а потому вопросы унификации данных остаются крайне актуальными, даже в такой ситуации-))
В продолжение этой темы смотрим, например, скрин №07 – «Отсутствие визуализации кровотока по левой ВСА и глазничной артерии на всём видимом протяжении – susp. окклюзия на проксимальных уровнях», так что резонно задаться вопросом: а эта окклюзия – уже патология? Или всё ещё вариант нормы, типа многократно упомянутых экстравазальных факторов? (или ещё один вариант дипломатии, когда мы сами не знаем, с чего это данный сосуд вдруг решил, попросту говоря, «окклюдироваться»). Да, и ещё, разумеется, в каждом втором шаблоне обязательный пункт: «извитость/гипоплазия/дилатация V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии», как-будто без этого пункта диагноз будет неполон. Разумеется, невзирая на все прежние классификации сосудов, где гипоплазия относится лишь к варианту строения, а не патологии сосуда.
Далее снова упоминается «целый ряд врождённых и приобретённых заболеваний», которые могут приводить к стенозированию просвета сосуда и развитию НМК (те самые 16 позиций и нозологий, которые я упоминал в прошлой статье); и без малейшего намёка на хоть какую-то дифф.диагностику с атеросклерозом – см. скрин №08.
Упоминается далее и сам атеросклероз – см. скрин №09 – как «мультифакториальный системный патологический процесс» (интересно, так и надо писать в заключении?). Но с обязательной оговоркой: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов ; а также постстенотическое расширение сосуда.
В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют, а потому снова риторический вопрос – а как тогда всю эту патологию с сужениями/снижениями/обеднениями кровотока и прочими окклюзиями дифференцировать друг от друга?
Затем следует самый частый момент в описании сосудов ГМ - цитата: «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон... Визуализируются множественные мелкие участки аналогичных изменений возможно за счет мелких пристеночных дефектов наполнения в Р1 правой ЗМА; Р1 и Р2 левой ЗМА; М2 правой СМА (возможно, как проявление распространённого атеросклеротического процесса)...». Заметьте, только возможно, не более того!
И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям» – см. снова скрины шаблонов. Но ведь никому не приходит в голову слегонца называть это проявлениями атеросклероза, правда?
Теперь смотрим скрин №10 – где описываются как бы заведомо атеросклеротические изменения очень пожилому человеку (1922 года рождения): «визуализируются множественные мелкие дефекты наполнения – возможно (!!) как проявление распространённого атеросклеротического процесса». А попутно к этому добавляются: нерезко выраженная асимметрия позвоночных артерий, и варианты развития левой ПА, и участки локальной деформации ВСА (обусловленный экстравазальными факторами); и отсутствие достоверной визуализации по всем соединительным артериям, какие только существуют в нормальной анатомии и природе вообще. То есть надо так понимать: уж если описывать атеросклеротические изменения, то на всю катушку! Чтобы, как говорится, ни у кого даже сомнений не возникло, что человек действительно болен и не зря пришёл платить деньги за своё обследование.
А теперь резонный вопрос: где же в описании упомянутые выше «очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты», как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов?
А также постстенотическое расширение сосуда, о чём они сами же писали, как пример обязательного проявления атеросклероза? И как тогда это всё дифференцировать друг от друга – если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения? То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, плюс таинственные экстравазальные факторы (которые всегда почему-то остаются за кадром), плюс отсутствие достоверной визуализации и т.д. При этом открытым текстом проявлениями атеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Вот вам и революционный научный метод, с высокой разрешающей способностью! Такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем собственно науки.
Основной вывод: я думаю, коллеги-неврологи уже давно понимают (или догадываются, по крайней мере), что чаще всего имеют дело лишь с шаблонами описаний. Которые по всем канонам жанра тиражируются от одного пациента к другому, даже не являясь при этом конкретными заключениями по конкретной нозологии, а лишь описанием нескольких полувиртуальных МР-картинок. Если не верите – покажите мне МР-протокол, где НЕ звучали бы 2—3 и более из упомянутых ранее формулировок, независимо от пола, возраста, национальности и вероисповедания пациента (нужный анамнез добавить самостоятельно), и тогда я усомнюсь вместе с вами.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 26 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.